1、醫科畢業生醫師實習報告范文我不知道那些感覺、那些思路要在我心里停留多長時間，也不知道這些思路留在心里面是好還是壞。自打有了那樣一些經歷之后，整個人都有所變化，現在仿佛還在變化著。 對我來說這次實習心得作業仿佛比以往任何一次作業都要困難，猶豫了很長時間不能下筆。腦子里面的東西從來沒有像現在這樣多，但是難以將它們定位。如果下面說得太亂，還希望大家見諒。給我印象最深的是王教授講的 “結合臨床量表治療強迫癥患者 ”。在那次課中，我第一次全面接觸到了如何書寫患者病歷。病歷的書寫要體現以下幾個部分：1 患者的一般情況。姓名，年齡，職業，籍貫，住所等等。2 主訴情況。即患者家屬提供的有關患者的情況。3 患者

2、的現病史?；颊咛峁┑挠嘘P自己的現在患病情況。4 患者的既往史。 患者或家屬提供的有關患者以前患病的情況。 醫學教 | 搜集整理特別注意要確定，患者是否有器質性腦外傷，還要特別考慮患者是否有酒精依賴。5 患者個人史。包含有順產與否，父母性格，生活環境，工作情況，學習情況，煙酒史，婚姻戀愛史，家族史等等 6 精神科檢查。意識障礙檢查，感知覺障礙檢查，思維活動障礙檢查，注意力障礙檢查，記憶力障礙檢查，智力活動障礙檢查，有無自制力檢查，情緒情感活動障礙檢查，意志行為活動障礙檢查等等。7 量表測評， b 超檢驗報告， x 光檢驗報告等等。據王健老師介紹，全部報告要在 72 小時內全部寫完，其中任何一項沒

3、有完成，都要打回去從做，不能給患者確診。這部分的病歷謄寫要求介紹，只占全部實習教學內容的一小部分，大概只用了不到三十分鐘的時間，但是我感覺它對我們醫師來講格外重要。它是醫師確診的主體思路，換句話說就是你醫師的思路落實到哪一步，才能給眼前的個案定性的問題。醫學教 | 搜集整理病歷的嚴謹與否能體現一個醫院，一個醫師醫術水平的高低。也嚴重關系到確診的準確性，直接涉及患者的就診與治療，干系重大。在以往的教科書上，只是簡單談到要了解求助者的一般情況，軀體癥狀，心理癥狀，家庭支持系統結構，要輔助量表測評。但是。書本上的介紹沒有王教授的介紹全面。王教授在課堂上明確強調以下幾點。1 要凸現既往史。特別要注意排

4、除器質性腦病對神經癥的影響。比如肺性腦病，肝性腦病還有腮腺炎。另外不要忘記考慮酒藥依賴。2 在個人史部分。 (首先老師的層次劃分就十分細致，比書本上的周到。另外老師特別強調 )從小學到大學的學習生活部分問得要細， 幾乎是只要患者有挫折就要問為什么。在家族史里，要問父母兩系三代內成員近親婚配情況。3 精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無。還有就是病歷報告上面有b 超檢驗報告， x 光檢驗報告。以上幾點是教科書上沒有的部分或者沒有強調的部分， 而那些部分在臨床實踐中非常重要。按照老師介紹的病歷謄寫思路，給人以嚴肅，認真，科學，嚴謹的感覺。體現了人本的科學精神，值得患者信任的負責任態度。在王教授結合病歷請來患者進行臨床教學時， 病歷中所記述的各點基本全面覆蓋了患者的情況，甚至比患者知道的還要多