1、醫學專題第二篇-肺炎第三章第三章第二篇 呼吸系統(h x x tn)疾病 肺 炎熊維寧熊維寧學時學時(xush)(xush)數：數：2 2學時學時(xush)(xush)第一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎講授(jingshu)目的和要求n掌握肺炎掌握肺炎(fiyn)的分類和診斷程序的分類和診斷程序n重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療n了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療第二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎講授(jingshu)內容第三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 定義(dngy) n肺炎（肺炎（pneumoni

2、a）是指包括終末氣道、肺是指包括終末氣道、肺泡泡(fipo)腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。nWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國則居第位死亡原因，在我國則居第5位。位。第四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎分 類第五頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎病因(bngyn)分類更有利于臨床選用更有利于臨床選用(xunyng)適當的抗菌藥適當的抗菌藥物物第六頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病因(bngyn)分類 n（一）細菌性肺炎一）細菌性肺炎n1. 1. 需氧革蘭染色陽性球菌：需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎

3、球菌、金黃色葡肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等萄球菌等n2. 2. 需氧革蘭染色陰性需氧革蘭染色陰性(ynxng)(ynxng)桿菌桿菌：肺炎克雷白桿：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等n3. 3. 厭氧桿菌厭氧桿菌第七頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎n（二）病毒性肺炎：二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等流感病毒等n（三）支原體肺炎三）支原體肺炎n（四）真菌性肺炎：四）真菌性肺炎：白色白色(bis)念珠菌、曲菌等念珠菌、曲菌等n（五）其他病原體所致肺炎：（五）其他病原體所致肺炎：立克次體、衣原立克次體、衣原體、弓形

4、體、原蟲及寄生蟲等體、弓形體、原蟲及寄生蟲等第八頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎顯示顯示(xinsh)念念珠菌珠菌絲和絲和酵母的肺酵母的肺切片（切片（PAS染色染色）第九頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 “SARS” 第十頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 細菌性肺炎(fiyn) n最常見最常見(chn jin)，占肺炎的，占肺炎的80%n近近20年來病原菌的分布規律正在發生變化年來病原菌的分布規律正在發生變化第十一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎病原菌分布規律(gul)的變化n肺炎球菌的比例不斷下降肺炎球菌的比例不斷下降n革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌(gnjn)(gnjn)的比例不

5、斷增加的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等菌等n新的病原菌肺炎的發生率逐年增加：新的病原菌肺炎的發生率逐年增加：軍團菌等軍團菌等n非致病菌成為機會致病菌非致病菌成為機會致病菌n真菌發病率增加真菌發病率增加n耐藥菌株不斷增加耐藥菌株不斷增加n變化的原因：發生環境的改變變化的原因：發生環境的改變第十二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎n按發生環境可分為：按發生環境可分為：n社區獲得社區獲得(hud)性肺炎（性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）n醫院內獲得性肺炎（醫院內獲得性肺炎（hospital accquired pneum

6、onia， HAP）第十三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎社區(sh q)獲得性肺炎 n肺炎球菌（肺炎球菌（40%）n革蘭染色革蘭染色(rns)(rns)陰性桿菌陰性桿菌（20%） ， 其其中最常見的是肺炎克雷白桿菌中最常見的是肺炎克雷白桿菌第十四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎醫院(yyun)內獲得性肺炎 n占全部院內感染的第占全部院內感染的第3位位n革蘭染色陰性革蘭染色陰性(ynxng)(ynxng)桿菌桿菌（50%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等n肺炎球菌（肺炎球菌（30%）n

7、金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（10%）n免疫受損宿主（免疫受損宿主（ICHICH）第十五頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎（六）物理六）物理(wl)(wl)、化學及過敏性肺炎、化學及過敏性肺炎n1. 1. 物理因素：物理因素：放射線等放射線等n2. 2. 化學因素化學因素：刺激性氣體、液體等：刺激性氣體、液體等n3. 3. 過敏原過敏原第十六頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎解剖(jipu)分類第十七頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎大葉性肺炎（ lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡即肺泡性肺炎：炎癥經肺泡肺泡間孔肺泡間孔（Cohn孔）孔） 肺泡肺泡肺段肺段肺葉肺

8、葉n以肺泡腔病變為主以肺泡腔病變為主n常見致病菌為肺炎球菌常見致病菌為肺炎球菌nX線顯示節段性片狀密度線顯示節段性片狀密度(md)增高影增高影第十八頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎右中葉右中葉(zhngy)肺炎肺炎第十九頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎小葉(xioy)性肺炎（lobular pneumonia）n即支氣管性肺炎（即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：）：炎癥炎癥(ynzhng)經支氣管經支氣管細支氣管細支氣管終末細支氣管終末細支氣管肺泡肺泡n多繼發于其他疾病：多繼發于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴張等支氣管炎、支氣管擴張等nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀

9、陰影線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影第二十頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎第二十一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎間質性肺炎間質性肺炎(fiyn)(fiyn)（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia）n以肺間質為主的炎癥以肺間質為主的炎癥n累及支氣管壁和支氣管周圍累及支氣管壁和支氣管周圍(zhuwi)(zhuwi)，有肺泡壁，有肺泡壁增生及間質水腫增生及間質水腫nX線顯示為一側或雙側肺下部的不規則條索狀線顯示為一側或雙側肺下部的不規則條索狀密度增高陰影。密度增高陰影。第二十二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎間質性肺炎間質性肺炎(

10、fiyn)第二十三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎肺炎(fiyn)球菌肺炎(fiyn)（Pneumococcal Pneumonia）第二十四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病因(bngyn)及發病機制n肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中體的上呼吸道中n上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者患、免疫缺陷者細菌進入下呼吸道，在肺細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖泡內繁殖 n該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用n病變可引起通氣病變可引起通氣/血流比例失調

11、，導致缺氧血流比例失調，導致缺氧n易累積易累積(lij)胸膜引起滲出性胸膜炎胸膜引起滲出性胸膜炎第二十五頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病理(bngl) 分期分期n 充血充血(chngxu)水腫期水腫期n 紅色肝樣變期紅色肝樣變期n 灰色肝樣變期灰色肝樣變期n 溶解消散期溶解消散期 病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕。少病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕。少數病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機數病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎化性肺炎第二十六頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎大葉性肺炎（灰色大葉性肺炎（灰色(hus)肝樣變期）肝樣變

12、期）第二十七頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎臨床表現第二十八頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 誘因(yuyn)受涼、勞累等受涼、勞累等大多有上呼吸道感染大多有上呼吸道感染(gnrn)(gnrn)的前驅癥狀的前驅癥狀第二十九頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 癥狀(zhngzhung)起病多急驟起病多急驟寒戰、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯征）寒戰、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯征）發熱：高熱、伴寒戰，可呈稽留熱發熱：高熱、伴寒戰，可呈稽留熱全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰胃腸道反應可類似胃腸道反應可類似(li s

13、)急腹癥急腹癥感染嚴重時可出現休克、感染嚴重時可出現休克、ARDS及神經癥狀及神經癥狀第三十頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 體征急性發熱面容急性發熱面容口周單純皰疹口周單純皰疹呼吸快、呼吸快、發紺發紺有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點、鞏膜黃染有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點、鞏膜黃染有腦膜炎者：頸強、病理性反射有腦膜炎者：頸強、病理性反射肺部體征：肺部體征： 早期早期患側胸廓呼吸運動幅度減小，呼吸音減低患側胸廓呼吸運動幅度減小，呼吸音減低 中期肺實變體征：中期肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期后期(huq)濕羅音濕羅音 累及胸膜時有胸膜

14、摩擦音累及胸膜時有胸膜摩擦音第三十一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 并發癥n感染性休克感染性休克n胸膜炎、胸腔胸膜炎、胸腔(xingqing)積液、膿胸積液、膿胸n肺膿腫肺膿腫第三十二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 實驗室檢查(jinch)血常規：血常規：WBC升高，升高，N80%，并有核左移或并有核左移或中毒顆粒中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養及血培養：可以確定痰培養及血培養：可以確定(qudng)病原體病原體PCR和熒光標記抗體檢測和熒光標記抗體檢測第三十三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎右中葉右中葉(zhngy)肺炎肺炎第

15、三十四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 診斷(zhndun)n癥狀癥狀(zhngzhung)n體征體征n血常規血常規n胸片胸片n病原學病原學第三十五頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 鑒別(jinbi)診斷 干酪樣肺炎干酪樣肺炎n 結核中毒癥狀低熱乏力結核中毒癥狀低熱乏力(f l)n 痰找抗酸桿菌陽性痰找抗酸桿菌陽性n 胸片胸片第三十六頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影右上干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度密度不均不均(b jn),中間呈蟲蝕樣改變中間呈蟲蝕樣改變第三十七頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎n其他病原體所致的肺炎其他病原體所致的肺炎(fiyn

16、)：金葡菌、肺炎金葡菌、肺炎克雷白桿菌等克雷白桿菌等n急性肺膿腫急性肺膿腫第三十八頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎n肺癌肺癌(fi i)第三十九頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎右下肺癌右下肺癌X X線線類似肺炎；類似肺炎；但無急性感但無急性感染表現；染表現；血白細胞也血白細胞也正常正常(zhngchng)(zhngchng)；進一；進一步檢查可協診。步檢查可協診。第四十頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎第四十一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎n胸痛胸痛(xin tn)時應與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒時應與滲出性胸膜炎、肺梗塞等鑒別別n有消化道癥狀時與急腹癥鑒別有消化道癥狀時與急腹癥

17、鑒別第四十二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎右側右側(yu c)包包裹性積液裹性積液第四十三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎治 療第四十四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎抗菌藥物(yow)治療 首選：首選：青霉素青霉素 對青霉素過敏者：對青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素紅霉素、林可霉素 重癥患者重癥患者(hunzh)：第一、二、三代頭孢菌素第一、二、三代頭孢菌素 療程：療程：通常為通常為14天，或在退熱后天，或在退熱后3天停藥或改天停藥或改 為口服，維持數日為口服，維持數日第四十五頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 支持(zhch)療法n臥床休息臥床休息(xi xi)n補充熱量、水

18、分、蛋白質及維生素等補充熱量、水分、蛋白質及維生素等第四十六頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 并發癥的處理(chl) 若體溫降而復升或若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能天內仍不下降者，可能(knng)有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病合感染、藥物熱或并存其他疾病 懷疑膿胸患者，應積極排膿引流懷疑膿胸患者，應積極排膿引流第四十七頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 感染性休克(xik)的治療n補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等n血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓血管活

19、性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官以保證重要器官(qgun)的血液供應的血液供應n控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整病原菌明確之后，再作調整n糖皮質激素的應用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應糖皮質激素的應用：對病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應用激素用激素n糾正水、電解質和酸堿紊亂糾正水、電解質和酸堿紊亂n處理心衰處理心衰第四十八頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 預后(yhu)一般良好一般良好如由下列因素則較差如由下列因素

20、則較差 年老，有心年老，有心(yuxn)、肺等基礎疾病者、肺等基礎疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受累者病變廣泛、多葉受累者 有嚴重并發癥者有嚴重并發癥者第四十九頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 預防(yfng) 避免誘發避免誘發(yuf)因素因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發病率明顯降低，保護期球菌的發病率明顯降低，保護期15年年第五十頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎葡萄球菌(p to qi jn)肺炎（Staphylococcus Pneumonia）第五十一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病因(bngyn)

21、及發病機制n多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細菌入多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細菌入血血n病菌可來源于呼吸道或血液病菌可來源于呼吸道或血液n分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類n致病物質主要是毒素與酶致病物質主要是毒素與酶n致病力可用血漿凝固酶來測定致病力可用血漿凝固酶來測定(cdng)n耐甲氧西林金葡菌株（耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現的出現第五十二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病理(bngl)n多處肺實變、化膿及組織多處肺實變、化膿及組織(zzh)破壞破壞n形成單個或多發性

22、膿腫形成單個或多發性膿腫n氣囊腫氣囊腫第五十三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 臨床表現n起病急驟起病急驟(jzhu)或隱襲或隱襲n寒戰、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重寒戰、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重n痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀n嚴重者可早期出現休克嚴重者可早期出現休克第五十四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎第五十五頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎葡萄葡萄(p to)球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)葡萄球菌葡萄球菌（MRSA）對甲氧西林對甲氧西林(x ln)敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（MSSA）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黃色金黃色

23、葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用，故不考慮使用萬古霉素萬古霉素新青新青II頭孢一代頭孢一代氨基糖苷類氨基糖苷類病情相對較輕病情相對較輕但容易耐藥但容易耐藥第五十六頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎克雷白桿菌(gnjn)肺炎（Klebsiella Pneumonia）第五十七頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病因(bngyn)及發病機制n存在于人體上呼吸道存在于人體上呼吸道n當機體抵抗力降低時進入肺內當機體抵抗力降低時進入肺內n多繼發于慢性呼吸系疾患、全身多繼發于慢性呼吸系疾患、全身(qun shn)疾病或疾病或院內

24、感染院內感染n耐藥菌株不斷增加，并且產生超廣譜酶耐藥菌株不斷增加，并且產生超廣譜酶n細菌具有莢膜細菌具有莢膜第五十八頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病理(bngl)n大葉或小葉融合性病變，以上葉多見大葉或小葉融合性病變，以上葉多見n滲出液粘稠滲出液粘稠n組織壞死、液化，形成組織壞死、液化，形成(xngchng)單個或多發性膿單個或多發性膿腫腫第五十九頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 臨床表現n起病急驟起病急驟n寒戰、高熱、胸痛寒戰、高熱、胸痛(xin tn)n痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀色、膠凍狀n嚴重者可早期出現休克嚴重者可

25、早期出現休克n預后差預后差第六十頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎右上肺膿腫右上肺膿腫第六十一頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 診斷(zhndun)n臨床表現臨床表現n胸片胸片n病原學檢查病原學檢查(jinch)第六十二頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎治療(zhlio) 原則為第二、三代頭孢菌素原則為第二、三代頭孢菌素(tu bo jn s)聯合氨基聯合氨基糖甙類抗生素糖甙類抗生素第六十三頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎肺炎(fiyn)支原體肺炎(fiyn)（Mycoplasmal Pneumonia）第六十四頁，共七十一頁。醫學專題第二篇-肺炎 病因及發病(f bng)機制n最小微生物之一最小微生物之一n通過通過(tnggu)呼吸道傳播呼吸道傳播n吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上吸附于呼吸道上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞皮細胞n致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應