1、傳染性單核細胞傳染性單核細胞 增多癥增多癥 兒二科兒二科 孫娜孫娜一、概述一、概述1. 定義定義 傳染性單核細胞增多癥（傳染性單核細胞增多癥（Infectious Mononucleosis，IM）是由）是由EB病毒感染所導致的急性病毒感染所導致的急性感染性疾病，臨床上以發熱、咽峽炎、淋巴結和肝感染性疾病，臨床上以發熱、咽峽炎、淋巴結和肝脾腫大，血液中有異常淋巴細胞出現為特征。脾腫大，血液中有異常淋巴細胞出現為特征。傳染源：患者和隱性感染者，病毒大量存在傳染源：患者和隱性感染者，病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持續或間斷排毒達數于唾液腺及唾液中，可持續或間斷排毒達數周、數月甚至數年之久。周、數

2、月甚至數年之久。傳播途徑：主要是口傳播途徑：主要是口口傳播，偶見飛沫傳口傳播，偶見飛沫傳播、經輸血傳播及糞便傳播。播、經輸血傳播及糞便傳播。好發年齡：兒童和青少年，好發年齡：兒童和青少年，6歲以下兒童得歲以下兒童得病后大多表現為隱性或輕型感染，病后大多表現為隱性或輕型感染，15歲以上歲以上感染者則多呈典型癥狀。病后可獲得較穩固感染者則多呈典型癥狀。病后可獲得較穩固的免疫力，再次發病者少。的免疫力，再次發病者少。好發季節：全年均有發病，以秋末至初春為好發季節：全年均有發病，以秋末至初春為多。多。臨床特點潛伏期潛伏期 515 天不等，多數為天不等，多數為 10 天。起天。起病急、緩不一，近半數有全

3、身不適、頭痛病急、緩不一，近半數有全身不適、頭痛 、頭昏、畏寒、鼻塞、惡心、嘔吐、食欲不頭昏、畏寒、鼻塞、惡心、嘔吐、食欲不振等前驅癥狀。較典型而常見的癥狀有：振等前驅癥狀。較典型而常見的癥狀有： 1.發熱發熱 除極輕型的病例外，均有發熱，體除極輕型的病例外，均有發熱，體溫自溫自38.540不等，可呈弛張、不規則不等，可呈弛張、不規則或稽留型，熱程自數日至數周，但也有長或稽留型，熱程自數日至數周，但也有長達達 24 個月者。發熱時可伴有畏寒、寒戰，個月者。發熱時可伴有畏寒、寒戰，熱可漸退或驟退，病程早期可有相對緩脈。熱可漸退或驟退，病程早期可有相對緩脈。 2淋巴結腫大：特征性表現，均有不同程度

4、的淺表淋巴結腫大，腫大部位主要在雙側前后頸部（環繞胸鎖乳突肌的上段），其他部位淋巴結均可增大。淋巴結大小不等，中等硬度，不粘連，不化膿。隨體溫消退而逐漸縮小，有時持續數周或數月。3.咽峽炎咽峽炎 約半數患者有咽、腭垂約半數患者有咽、腭垂(懸雍懸雍垂垂)、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數有潰瘍或假膜形成?；颊呙坑醒释?，腭有潰瘍或假膜形成。患者每有咽痛，腭部可見小出血點，齒齦也可腫脹，并有部可見小出血點，齒齦也可腫脹，并有潰瘍。喉及氣管水腫阻塞罕見。潰瘍。喉及氣管水腫阻塞罕見。 4.肝、脾腫大肝、脾腫大 約約 10%病例有肝腫大，肝病例有肝腫大，肝功能異常者可達功能異

5、常者可達 2/3。5%15%出現黃出現黃疸。疸。50%以上病例有脾腫大，大多僅在以上病例有脾腫大，大多僅在肋緣下肋緣下 2cm3cm，有時伴有局部疼痛，有時伴有局部疼痛，偶可發生脾破裂。偶可發生脾破裂。并發癥呼吸系統:咽部細菌感染，間質性肺炎。泌尿系統:水腫蛋白尿心血管系統并發心肌炎神經系統：腦膜炎腦膜腦炎周圍神經病變其他并發癥：脾破裂溶血性貧血胃腸道出血腮腺腫大等其中脾破裂是本病最嚴重的并發癥，常發生在疾病的第2周。應注意觀察患兒的心率血壓心律及尿量變化，絕對臥床休息，避免撞擊腹部，向患兒及家長講述其重要性，體檢時動作輕柔，防止用力過猛，同時應注意肝臟情況每日監測肝臟變化及有無黃疸出血點監測

6、肝功能，出現異常給予保肝治療二、實驗室檢查二、實驗室檢查血象血象: :血象血象 白細胞總數高低不一。白細胞總數高低不一。在發病的第在發病的第 121 天可出現異常淋巴細天可出現異常淋巴細胞，其占外周血有核細胞數的比例可達胞，其占外周血有核細胞數的比例可達 10%30% ，在，在 10%以上具有重要意義。以上具有重要意義。2血清嗜異凝集試驗其原理是患者血清中血清嗜異凝集試驗其原理是患者血清中常含有屬于常含有屬于 IgM 的嗜異性抗體陽性率達的嗜異性抗體陽性率達80-90%。3.EB-DNA 血清中含有高濃度血清中含有高濃度EB-DNA，提示存在病毒血癥。提示存在病毒血癥。診斷：典型臨床表現如發熱

7、、咽痛肝脾腫大及淋巴結腫大、外周血異性淋巴細胞10%，血清嗜異凝集試驗血清嗜異凝集試驗和和EB病毒特異性抗體陽性，可作出臨床病毒特異性抗體陽性，可作出臨床診斷。診斷。治療原則本病多呈自限性，預后良好，一般不需特殊治本病多呈自限性，預后良好，一般不需特殊治療，主要對癥治療。急性期特別是出現肝炎癥療，主要對癥治療。急性期特別是出現肝炎癥狀者應臥床休息，并按病毒性肝炎對癥治療。狀者應臥床休息，并按病毒性肝炎對癥治療。有明顯脾大者應嚴禁參加運動，以防脾破裂。有明顯脾大者應嚴禁參加運動，以防脾破裂。EBV-IM多數預后良好，以對癥治療為主。（1）休息。急性期應注意休息，如肝功能損害明顯應臥床休息，并按病

8、毒性肝炎治療。（2）在疾病早期，可以考慮使用如下抗病毒藥物：阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。此類藥物通過抑制病毒多聚酶，終止DNA鏈的延伸。干擾素。 3）抗生素的使用：抗菌藥物對EBV無效，如合并細菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）腎上腺糖皮質激素的應用：重型患者發生咽喉嚴重病變或水腫者，有神經系統并發癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發癥時，短療程應用糖皮質激素可明顯減輕癥狀。嚴重病例可靜注免疫球蛋白或腎上腺糖皮質激素以緩解病情。（5）防治脾破裂：避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動作。限制或避免運動，由于IM脾臟的病理改變恢復很慢，因此，I

9、M患兒尤其青少年應在癥狀改善后23個月甚至6個月才能劇烈運動。進行腹部體格檢查時動作要輕柔。注意處理便秘。IM患兒應盡量少用阿司匹林降溫，因其可能誘發脾破裂及血小板減少。阿昔洛韋用法及不良反應阿昔洛韋每日1530mg/kg，分3次口服，連用10天，或每日15mg/kg，分8小時一次靜點，連用7天；更昔洛韋每次5mg/kg，12小時一次靜點，連用710天；干擾素每日100萬u，一次肌注，共用5天（可有發熱、寒戰、無力、肌痛、厭食等反應，常于12天內消失）。阿昔洛韋注意事項1.對更昔洛韋過敏者也可能對本品過敏 2.急性或慢性腎功能不全者不宜用本品靜脈滴注，因為滴速過快時可引起腎功能衰竭。 3.以下

10、情況需考慮用藥利弊：脫水患者，本品劑量應減少。嚴重肝功能不全者、對本品不能承受者、精神異?；蛞酝鶎毎拘运幬锍霈F精神反應者,應用本品易產生精神癥狀需慎用 4.嚴重免疫功能缺陷者長期或多次應用本品治療后可能引起單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒對本品耐藥。如單純皰疹患者應用阿昔洛韋后皮損不見改善者應測試單純皰疹病毒對本品的敏感性。 5.對診斷的干擾：可引起腎小管阻塞，使血肌酐和尿素氮增高。如劑量恰當、水分充足一般不會引起。6.隨訪檢查：由于生殖器皰疹患者大多易患子宮頸癌，因此患者至少應一年檢查一次，以早期發現。靜脈用藥可能引起腎毒性，用藥前或用藥期間應檢查腎功能。 7.靜脈滴注后2小時,血藥濃度最高,

11、此時應給病人充足的水,防止藥物沉積于腎小管內。 8.一次血液透析可使血藥濃度降低60%，故每次血液透析6小時應重復初給一次劑量。9.靜脈滴注時宜緩慢，否則可發生腎小管內藥物結晶沉淀，引起腎功能損害的病例可達10%，并勿使之漏至血管外,以免引起疼痛及靜脈炎。靜脈滴注液濃度7mg/ml，滴注至少1h以上。 10.肥胖患者的劑量應按標準體重計算。 11.本品對單純皰疹病毒的潛伏感染和復發無明顯效果，不能根除病毒。 12.一旦皰疹癥狀與體征出現，應盡早給藥。 13.本劑呈堿性，與其他藥物混合容易引起pH值改變，應盡量避免配伍使用 更昔洛韋更昔洛韋可導致一些不良反應，如骨髓抑制，更昔洛韋可導致一些不良反

12、應，如骨髓抑制，因此在臨床應用中應嚴格掌握其藥理特性。每因此在臨床應用中應嚴格掌握其藥理特性。每12小時給藥一次，因其為強堿性藥物，只能靜小時給藥一次，因其為強堿性藥物，只能靜脈滴注，脈滴注， 不可肌內注射，靜脈滴注時間至少不可肌內注射，靜脈滴注時間至少1小時以上。使用前后用生理鹽水沖洗，選擇較小時以上。使用前后用生理鹽水沖洗，選擇較大血管，滴注中防滲漏及外濺，一旦發生外濺大血管，滴注中防滲漏及外濺，一旦發生外濺應用肥皂水及清水沖洗局部；局部滲漏腫脹者，應用肥皂水及清水沖洗局部；局部滲漏腫脹者，予予95%乙醇濕敷及激光照射。用藥期間應補給乙醇濕敷及激光照射。用藥期間應補給充足的水分及加強口腔護

13、理，密切觀察血常規。充足的水分及加強口腔護理，密切觀察血常規。常見的不良反應:若注射濃度太高(10g/L)可引起靜脈炎,外溢時注射部位可出現炎癥.還可能引起皮膚瘙癢或蕁麻疹.(2)少見的不良反應:注射給藥特別是靜脈注射時,有急性腎功能不全、血尿和低血壓.(3)罕見的不良反應:注射給藥時可能出現昏迷、意識模糊、幻覺、癲癇等中樞神經系統癥狀.(4)以下癥狀如持續存在或明顯時應引起注意:注射用藥引起的輕度頭痛(常見)、多汗(少見)。護理措施1、環境與休息 保持室內空氣新鮮，適宜溫濕度，每日空氣消毒，施行呼吸道隔離，防止交叉感染?；純簯^對休息，以減少心肌耗氧量。減輕心臟負擔。待癥狀緩解后適當下床活動，伴脾腫大者避免劇烈活動，以防脾破裂。2、維持正常體溫 觀察患兒體溫變化，高熱患兒給予物理降溫或藥物降溫。使用藥物后注意觀察患兒體溫、血壓、尿量等。出汗多者，應及時更換衣物，保持皮膚清潔，鼓勵患兒多飲水，以防虛脫。3、密切觀察病情 咽部腫脹嚴重者可出現呼吸及吞咽困難，應密切觀察患兒呼吸、脈搏、血壓等，及時發現病情變化，通知醫師并配合吸痰，必要時行氣管切開。重癥患兒還可并發神經系統疾病，心包炎及心肌炎等，應隨時觀察患兒意識、面色、四肢末梢循環等情況。4、保證營養供應 患兒出汗較多時應及時補充水、電解質，并做好口腔護理?；純阂蜓什磕[脹，疼痛不愿進食，應鼓勵