1、全腦血管造影術及支架介入術的圍手術期護理【摘要】目的：探討經股動脈數字減影全腦血管造影術（DSA）在缺血性腦血管病診斷中的應用價值及血管內支架介入術的安全性和并發癥以及術前、術中、術后的護理方法。方法:對25例行全腦血管造影或支架置入術的腦血管病患者進行臨床觀察與影像學資料分析,總結出有效的護理方案，通過術前告知，心理疏導，做好各項術前準備如體位、排尿功能訓練,術后監測足背動脈、穿刺局部患肢制動等，加強術中、術后監測和護理，及時處理各種并發癥。,保證了手術的順利進行，減少并發癥的發生。結果：通過對患者術前、術中、術后精心護理,觀察患者每一個細微的病情變化,及時發現,并給予恰當處理, 25 例患

2、者中2例支架介入術患者由于血管嚴重狹窄支架無法到位而手術終止，其余病例均獲手術成功。無1 例發生血栓及穿刺處血腫,無1 例發生意識加深,腦血管造影術成功率為100 %。結論：腦血管造影雖具有相對的安全性,但作為一種創傷性檢查,也有一定的危險性。因此,配合醫生術前做好充足準備，術中與醫生緊密配合，術后認真細致的護理是預防和減少并發癥的關鍵,對提高檢查的安全性,確保造影成功有重要意義。【關鍵詞】 腦血管病 數字減影腦血管造影 護理 腦血管病是嚴重影響人類健康及生活質量的常見病，分為出血性和缺血性兩大類，其中缺血性腦病占75%85%，國內每年新增缺血性腦病的患者約150萬人1。缺血性腦血管病是由于腦

3、血管痙攣、狹窄或閉塞，使血流中斷而致供血區域腦組織缺血壞死，產生的腦功能障礙，并出現一系列相應的神經系統定位體征，如驚厥、肢體癱瘓或失語等。對于缺血性腦血管病的診斷，已有多種影像學診斷方法，但DSA可以清晰顯示腦血管各級分支的大小、位置、形態和病變異常，具有MRI和MRA無法比擬的優越性2。數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是一種利用電子計算機輔助成像的血管檢查方法3，起始于20世紀60年代，臨床應用因其圖像清晰、造影劑用量少，減少了由于大劑量造影劑引起的某些不良反應。造影劑可以直接在屏幕上顯示顱內血管的管徑、行程、形態與側支循壞，是神

4、經介入治療的基礎4，對判斷腦動脈硬化血管狹窄程度、范圍、側枝循環代償情況及介入治療、搭橋術等進一步治療措施的選擇有重要的臨床意義5因此極為方便臨床診斷和治療。近10年以來，這門新興的學科在我國得到迅速發展6。數字減影全腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病的重要檢查方法之一，是將導管經外周動脈選擇性插入頸內、頸外動脈或椎動脈內造影的方法。經股動脈穿刺是全腦選擇性造影的最佳途徑。腦血管造影術對CT 與MR起的補充作用是可以顯現出顱內病變的位置及其血液供應情況, 能夠提高缺血性腦血管病的檢出率，是目前評價腦血管狹窄、閉塞、動脈瘤和選擇治療方案的唯一“金標準”7。同時也是介入治療最終術前評價標準。因此良

5、好的護理配合是數字減影血管造影成功的因素之一。也是為了保證手術的安全、順利進行的一項基礎工作,現將我在臨床工作中的經驗總結如下：1 臨床資料與方法1.1一般資料 25例DSA患者中，男17例，女8例，年齡4082歲。1.2治療方法 患者平臥位，在局麻下采用Seldinger技術行經皮膚股動脈穿刺，置入動脈血管鞘，,通過插入一根特制的導管插入股動脈腔內,在電視監護下選擇性地插入至頸內動脈或椎動脈,注射造影劑后拍片,確定病變部位、范圍及性質,以協助診斷疾病,確定治療和手術方法。DSA監視25例腦血管病患者，全部行全腦血管造影或支架置入。2護理2.1術前護理2.1.1術前告知和心理護理 全腦血管造影

6、術是一種創傷性檢查，雖然操作簡單安全，但由于采用局部麻醉，患者在完全清醒的狀態下手術，術中有一定的痛苦，難免產生顧慮和恐懼心理，易造成血壓升高或腦血管痙攣，影響造影效果。因此，術前一天應與患者及家屬及時溝通，履行告知義務,即可以使患者掌握相關醫學知識,了解有可能出現的不良反應,提高患者的自我保護能力,又體現出護理人員對患者的尊重,增加患者對護士的信任度,緩解不良精神狀態。具體方法是由專人負責，介紹主管醫生，責任護士以及導管室的環境。與病人進行交談評估其心理狀況，部分病人緊張、恐懼，均為缺乏腦血管造影知識導致。鑒于這種情況我們向病人講解有關腦血管造影的檢查方法、簡要經過、安全和可靠性、檢查中可能

7、有什么感覺、應怎樣配合。注意觀察病人表情，如出現緊張、恐懼等問題時，及時指導病人放松，做深呼吸，保持良好的心態和舒適的體位。在與病人交談時，語言和藹，語調親切，目光柔和。在告知過程中,還要根據告知對象的文化程度、醫學知識的掌握程度、認知能力乃至宗教信仰、性格類型以及心理狀況等來確定告知的內容,針對患者對疾病的認識情況和心理狀況,對手術部位、入路、手術時間、手術轉歸及術前準備情況、需要配合的方面、使用藥物的作用,甚至怎樣由病房到介入中心,由誰來陪同,給予有選擇性的講解,認真傾聽患者的陳述和要求，了解其心理狀態，對自身疾病的認識和對介入治療的預期，耐心解答患者及家屬提出的有關問題，客觀分析介入治療

8、的預后并向患者及家屬說明手術的必要性、方法、步驟，以及可能出現的異常感覺、注意事項如傷口有異樣感或熱感增強等，一旦有這種情況出現，應立即報告醫務人員。手術安全性及可能出現的并發癥。可結合DSA介入成功的典型病例教會患者做到精神放松，消除患者及家屬的顧慮，恐懼心理,增強患者的信心甚至可讓鄰室的DSA術患者現身說法,以取得其良好的配合，使手術順利進行。2.1.2 術前體位訓練 手術體位采取平臥位,造影時患者必須保持不動,否則會影響到成像的清晰度;術后術側肢體應伸直制動24 h ,向患者講述此臥位的重要性,必要時給予約束帶約束術肢。練習床上排便,指導伸髖平臥24 h 翻身方法,教會患者術后咳嗽、排便

9、時需用手緊壓傷口,避免腹壓增加,以減少手術并發癥。2.1.3 術前充分訓練排尿功能 術前講解床上排尿訓練對預防術后尿潴留的重要性, 由于術后患者需要肢體制動,術前排尿功能訓練極為重要。訓練前男性患者準備尿壺,女性患者準備女式便器,排便時應用屏風遮擋,保護患者的隱私,消除緊張心理。具體方法:患者在確定手術前24 h 開始進行排尿功能訓練,當患者感到有尿意時,不要立即上衛生間,囑其平臥在床上,放松腹部肌肉,護士協助放好尿壺,不要催促排尿,讓其放松,如果30 min 未排尿,尿意明顯,適當輔助物理刺激,如按摩、熱敷下腹部或聽流水聲,同時可采取側臥位,必須保持雙下肢完全伸直。術前囑患者排尿, 術后向患

10、者解釋多飲水, 以促進造影劑排泄, 減少對腎臟的損害, 并可促進排尿反射。發生尿潴留時給予熱敷按摩下腹部, 誘導排尿, 配合按摩三陰交、關元、中極、氣海等穴位, 促進排尿反射, 無效時采取導尿術。2.1.4 病情評估 全面了解患者身體狀況,常規監測血壓、心電圖,完善各種常規檢查和輔助檢查 如尿常規、血常規、心肌酶、肌鈣蛋白、血型及出凝血時間、凝血酶原時間、抗生素皮試,有心肺異常的患者還應行心臟超聲及動態心電圖檢查。同時做頭部 CT 掃描及詳細的專科檢查。2.1.5 術前準備2.1.5.1 備皮  備皮范圍嚴格按照手術要求上至肚臍,下至大腿上1/3,兩側至腋中線,包括會陰部, 保持會陰

11、、腹股溝、穿刺區域局部皮膚清潔,插管部位備皮。檢查穿刺部位有無皮膚感染、破損等，一定要注意保護好周圍皮膚，以防損傷，有皮膚感染者暫緩造影。2.1.5.2 手術前1-2天進易消化的食物，術前禁食6 h ,禁飲4 h , 不禁藥（降糖藥和降糖針劑除外），防止術中出現嘔吐。2.1.5.3 術前10 min 排凈大小便，意識有障礙者術前留置導尿。2.1.5.4 術前35天口服腸溶阿司匹林,波立維,尼莫地平。術前30 min 肌注魯米那100 mg。如患者緊張焦慮情緒較明顯可給予安定510 mg 靜注,確保患者在手術過程中鎮靜,防止躁動影響操作過程和造影質量。2.1.5.5 DSA 術前測量雙側足背動脈

12、搏動情況及雙足皮膚溫度, 以便術后對照。測量生命體征并記錄。2.1.5.6 建立輸液通道在插管的對側肢體建立留置針通道,做碘過敏試驗和抗生素皮試2.1.6 物品準備 準備好造影所需的各種物品及藥品，備好心電監護儀、注射泵，輸液泵，氧氣、吸痰器裝置，各種解痙鎮靜劑、抗過敏等急救藥品。2.2術中護理 2.2.1術中觀察  因操作醫生把注意力都集中在治療和x線圖象上，不能很好的觀察病人，所以我們應密切觀察患者的神志、瞳孔、心率心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化，控制血壓在正常水平，血氧飽和度在98以上，隨時觀察加壓輸液袋的液體情況。因在導管及導絲推送過程中及支架釋放中可刺激頸動脈血管發生血

13、管痙攣，造成腦缺血、缺氧，刺激頸動脈竇而致迷走神經興奮出現心動過緩、血壓下降；可能撕裂血管內膜和斑塊使栓子脫落而發生腦梗死等嚴重并發癥8，因此我們要做好嚴密觀察并認真記錄。2.3術后護理2.3.1 病情觀察 術后病人住監護室 24小時,持續心電監護，注意觀察患者神志變化,生命體征、瞳孔和意識的變化。2.3.2穿刺肢體護理患者術后臥床休息24小時,術肢制動46小時,必要時用約束帶適當約束術肢。注意觀察局部有無出血、滲血、活動性出血,觀察穿刺肢體的皮膚溫度、顏色及血運，觀察患者傷口彈力繃帶敷料是否干燥,有無滲血滲液,壓迫器壓迫傷口情況是否正確,測雙足背動脈搏動是否有力,雙足皮膚溫度是否相同。術后持

14、續監測24小時，術后12小時內每30分鐘/次，12小時后每1小時/次，并做好記錄。密切觀察下肢末梢血運情況,是及早發現股動脈栓塞及明確栓塞程度的依據。如出現穿刺部位膨隆、遠端動脈搏動減弱或消失,可能為局部血腫壓迫動脈。患趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍則提示有股動脈栓塞的可能,應及時通知醫生進行相應處理。 2.3.3 生活護理 給患者創造整潔、舒適的環境,協助患者進食、大小便,做好口腔、皮膚護理,定時翻身、拍背、按摩,促進受壓部位的血液循環,防止發生褥瘡。做好生活護理,保持穿剌部位的清潔衛生,防止穿刺點局部感染。術后多飲水,以促進造影劑的盡快排出,觀察患者排尿情況,必要時給予導尿。對

15、留置尿管者行膀胱沖洗、尿道口消毒,以防泌尿系感染。勿飲牛奶等產氣食物,防脹氣。無惡心嘔吐者可進食,應囑患者少量多餐。鼻飼者應合理搭配膳食,加強營養,增強機體免疫力。患者48 h 后可下床活動,囑患者勿劇烈活動。如出現劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙,嚴重者可發生同側顱內出血,應注意有無上述癥狀出現,如發現應立即通知醫生處理。指導患者進行功能鍛煉,遵循循序漸進、由輕到重，由易到難，由短到長的原則。2.3.4 用藥護理 為預防腦血管痙攣術后我科術后預防性地應用解除血管痙攣藥物尼莫地平3-5ml/h，應用注射泵,嚴格控制泵速,同時監測血壓的變化,避免血壓忽高高忽低，使血壓維持在正常范圍內。

16、拔鞘后給予低分子肝素 4000U皮下注射,2次/天,共7天, 為預防血栓術后常規口服阿斯匹林時應注意用藥期間觀察患者有無出血傾向，如大小便的顏色，皮膚粘膜有無出血點及牙齦有無出血,有無便血、血尿等。同時遵醫囑使用抗生素預防感染3 天、改善微循環藥物,高血壓者輔以降壓藥及活血化淤藥物。3常見并發癥3.1穿刺部位出血、血腫形成和假性動脈瘤是穿刺插管最常見的并發癥,術中發生血腫多是反復穿刺損傷血管壁所致;術后發生的血腫除血管壁損傷外,可為拔管后壓迫不當或因咳嗽、打噴嚏,過早下床行走等原因所致的緩發性出血所致。因此拔針后穿刺點要加壓包 扎,以免血液外滲形成局部血腫。3.2 血管內血栓形成是介入性手術的

17、常見并發癥之一。臨床表現為栓塞以下的肢體溫度降低,皮膚蒼白,疼痛,動脈搏動減弱或消失。及早發現,及早治療是避免嚴重后果的關鍵，術后24小時內注意觀察局部情況,避免過多活動。注意觀察足背動脈搏動情況。3.3 血管痙攣是較為常見的一種并發癥。這主要是由于介入材料、造影劑及術中的刺激引起的，導絲、導管反復穿刺血管或在血管腔內停留時間過長以及多次穿刺、導管過粗、血管本身有粥樣硬化等病變均可引起,臨床可表現為頭暈、頭痛、肢體麻木和無力等神經癥狀如不及時處理可導致血栓形成。可按醫囑給予苯巴比妥鈉肌肉注射，或泵注入尼莫地平以逐漸改善癥狀。3.4腦過度灌注綜合征過度灌注綜合征：這也是一種十分危險的并發癥9，多

18、見于有嚴重狹窄和伴有高血壓的患者。由于狹窄動脈突然擴張使血液動力學發生改變，引起過度灌注而導致嚴重的腦水腫，甚至顱內出血，臨床可表現為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙1。盡管患者病變血管的部位和狹窄程度有不同，但有效控制血壓均是預防的關鍵，應嚴密控制血壓、心率并給予對癥處理。3.5 腦出血 由于導管的機械刺激導致顱內動脈瘤或血管畸形破裂而出血，或因情緒緊張導致血壓突然升高血管破裂而引起。3.6腦梗死 由于術中血管壁斑塊脫落或導管上血栓形成而出現，其表現與腦出血相似。   4  出院指導 神經介入治療缺血性腦血管病雖然是一種比較新的治療方法，但術后也有不少患者

19、出現焦慮心理，擔憂會不會再發生腦血管狹窄，故護士應在出院前多給患者講成功病例以打消其顧慮。出院前責任護士還應根據每位患者的病因做好衛生宣教，使患者認識到積極治療心臟病、糖尿病、高脂血癥等的重要性，并囑注意休息，避免勞累，避免情緒激動，合理膳食，給予低鹽低脂高纖維易消化清淡飲食，保證每日飲水量，勸其戒煙戒酒，保持大、小便通暢，常規服用抗凝藥，向患者交代服藥的目的，重要性及不良反應，避免間斷不規律用藥以取得患者的理解和合作，服藥期間如出現牙齦出血，皮膚有瘀點瘀斑，即來醫院就診。和定時監測血壓變化，術后1個月來門診復診，出院后3-6個月來醫院復查腦血管造影。5 討論近年來隨著此項技術的不斷推廣應用，逐漸得到了醫務界和總多病人的認可，然而DSA作為一項有創檢查，存在許多操作風險及許多并發癥，因此對病人的心理有較大的影響，許多病人表現出緊張情緒，個別病人產生恐懼心理，以至于放棄造影手術，從而失去治療機會10，因此要求護士適應新技術的發展,熟悉檢查的過程和必要性,做好圍手術期的護理,采取有效措施防止并發癥的發生。護士術前準備妥善、術中緊密配合、術后準確及時的觀察病情及完善各項護理是分不開的,是減少