1、第四章 醫療質量安全管理與持續改進二十七、病歷（案）管理與持續改進評審標準評審要點支 撐 材 料 準 備考評辦法 主 責 部 門4271 病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范。4.27.1.1按照醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1設置病案科2配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業的人員50%。3有從事醫療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4配設計算機系統等相應的設

2、施、設備?？?。C1、設置病案科的文件C2、病案室工作人員一覽表（學歷、專業、技術職稱、從事專業年限）C3病案室負責人及工作人員職稱證書C4、病案室計算機硬件與病案管理軟件系統【查閱資料】（時限未1個1年度）1.查看醫院設置病案科室的文件。2.病案科室工作人員一覽表（學歷、專業、技術職稱、從事專業年限）,非相關專業的人員50%。3.查看計算機硬件與病案管理軟件系統。4.病案科室之人具有相關專業的高級職稱。院務部、人力資源部、網絡中心;【】符合“”，并高、中、初級人員結構梯隊滿足醫院需求1.負責人職稱證書。2.病案室工作人員一覽表及職稱證書?！粳F場核查】核對病案科室主任和在崗人員的資質，符合相關規

3、定并形成人才梯隊。人力資源部【】符合“”，1 有從事醫療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。2 非相關專業的人員應不高于20%。 A1.病案室負責人及工作人員證書。A2. 病案室工作人員一覽表?！粳F場核查】核對病案科室在崗工作人員中非相關專業的人員20%；人力資源部4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。并對相關人員進行培訓與教育。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1有病案工作制度和人員崗位職責。2有病案工作流程。3工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。C-1.(1)病案室工作人員職責。(2)病案工作制度及規范

4、。C-2.病歷上交流程。C-3.相關培訓資料。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制定的病案科室工作制度、規范、工作流程。2.醫院制定的病案科室各崗位工作職責。2.相關培訓資料。醫務部【】符合“”，并1有人員培訓的規劃。2有參加病案專業繼續教育的記錄。3病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施B-1. 病案室人員培訓規劃B-2.培訓及學習記錄（法律法規、本崗位職責）B-3.病案室對制度和流程落實情況檢查記錄?！驹L談調查】詢問2名工作人員，了解其對本崗位職能和相關法律、法規知識的知曉度，知曉率100%?！粳F場核查】1.核查病案科室對制度和流程的落實情況進行檢查的狀況

5、。2.核查繼續教育手冊記錄?？平滩俊尽糠稀癇”，并1病案管理人員均接受規范培訓，并有記錄。2職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。A-1.病案室人員培訓規劃及學習記錄A-2.教育培訓部門檢查記錄及問題追蹤評估記錄?！靖櫤瞬椤繌穆毮懿块T及醫院教育培訓管理部門的檢查記錄中抽取對科室檢查中發現的問題，追蹤是否提出相應的整改措施、對整改成效的追蹤評估記錄?？平滩?.27.2為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規范要求的病歷，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。4.27.2.1按規定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1醫師要按照規范書寫門診、急

6、診、住院患者病歷。2保存每一位來院就診患者的基本信息。3住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯系人、電話、住院科室等詳細信息。C-1.病歷書寫基本規范C-2.病案信息統計查詢C-3.職能部門對門診病歷書寫質量檢查記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫院制定的病案書寫基本規范。2.從醫院信息系統中能查到每一位來醫院就診的患者的基本信息。3.職能部門的檢查記錄。（此項結合4.5.7.3考核）醫務部、門診部、網絡中心【】符合“”，并1每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。2質

7、量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。B-1病歷書寫基本規范培訓簽到表及培訓記錄B-22011-2012年門診病歷檢查情況及整改措施【訪談調查】詢問2名醫師，了解對病歷書寫相關要求的知曉度，知曉率100%?！粳F場核查】核查質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查的資料。醫務部、門診部、科教部【】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。(1)2011-2012年門診病歷檢查情況(2)東風公司總醫院門診病歷質量考核表【跟蹤核實】從職能部門對病歷書寫質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發現的

8、問題及所提出整改措施的落實情況。醫務部、門診部4.27.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2為急診留觀患者建立留觀病歷。3急診病房的病歷按照住院病歷規定執行。4建立醫師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。C-1（1）門診日志（2）門急診患者急診、留觀、 ICU規定及相關要求C-2急診科留觀病歷登記本C-3門急診病歷檢查記錄C-4門診醫師工作站相關資料【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制定的各類門診、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規范要求與評價標準。2.職能部

9、門的檢查記錄。醫務部、門診部、網絡中心【】符合“”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。門急診病歷檢查記錄及門診科室病案質量整改書【現場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷個5份，按照湖北省病歷書寫規范的要求，判定甲級病案率90%。醫務部、門診部【】符合“B”，并職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。（1）2011-2012年門急診病歷檢查情況（2）2011-2012年東風公司總醫院門急診病歷質量考核表【跟蹤核實】從職能部門對門急診病歷質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發現的的問題及所提出的整改措施的落

10、實情況。醫務部、門診部4.27.2.3為每一位住院患者建立并保存病案。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1每一位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2有唯一識別病案資料的病案號。3有為患者及時調取病案具體時間規定，保證患者就診時對所需病案的可及性。C-1病案信息統計查詢C-2東風公司總醫院病歷質量管理規定，明確實行唯一識別病案資料的病案號。C-3（1）病歷（案）管理規定（2）借閱病歷登記本【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制定的住院病歷質量監控管理規定，明確規定實行唯一識別病案資料的病案號。2.病案科室的相關服務措施。醫務部、網絡中心、信息科【】符合“

11、”，并1通過一個病案的編號可獲得所有的相關歷史診療記錄。2保證病案的完整性、連續性。3職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。B-12病案信息統計查詢B-3病案保存及使用情況記錄【現場核查】1.利用醫院信息系統病案管理模塊，隨機抽取50份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現象。2.按姓名索引和病案號查找病歷，能在15分鐘內獲得病歷。【調查訪談】詢問10名醫師，了解對病案科室所提供服務的滿意度，滿意率100%。醫務部、網絡中心、信息科【】符合“B”，并職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。病歷質量檢查記錄及問題整改追蹤【跟蹤核實

12、】從職能部門對住院病歷質量的檢查記錄中，跟蹤檢查所發現的問題及所提出的整改措施落實情況。醫務部4.27.2.4住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制。2病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到 100%。C-1 1.2012年衛生部病案首頁填寫說明 2.三級醫師查房制度C-2 1.病案首頁填寫準確性統計表2.總醫院病案首頁【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報。2.病案科室每月對病案首頁填寫準確性的統計表?！粳F場核查】

13、隨機抽取50份紙質病歷，查看并統計首頁三級醫師簽名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%。醫務部、臨床各科室【】符合“”，并1病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定要求。2病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。3病歷中各種手術與操作并發癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。B-1 2012年衛生部病案首頁填寫說明B-2.病歷書寫基本規范B-3.東風公司總醫院病案B-4.（1）臨床科室病歷檢查記錄本（2）職能科室

14、病案質量檢查整改反饋【跟蹤核實】從臨床科室的自查記錄、質控員檢查記錄和職能部門的檢查記錄中，抽查檢查所發現問題需要整改的住院病歷（10份），核查是否按要求整改。醫務部、臨床各科室【】符合“B”，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。病歷質量問題整改措施及效果。【跟蹤核實】職能部門提供病例說明，各科室對住院病歷質量檢查中發現的問題高度重視，采取了相應的整改措施，有持續改進的效果。醫務部4.27.2.5病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部病歷書寫基本規范。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規范。2相關人員知曉崗位職責。C-11、2

15、012年病案甲級率.2、病案質量檢查問題反饋表3、出院病歷質量考核表C-2各級、各崗人員崗位職責【查閱資料】（時限為1個年度）查看病案科室對評審周期內各年度的病歷質量檢查資料進行統計分析的資料。醫務部、臨床各科室【】符合“”，并1病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案。2臨床科室對本科室醫師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質量。B-1抽取在架病歷檢查10份符合病歷書寫基本規范。B-2科室病案質量自查記錄本?！粳F場核查】隨機抽取10份在架住院病歷（隨機抽取不限科室）核查病程記錄是否符合國家省級衛生行政部門制定的病歷書寫規范的要求，

16、合格率95%。【訪談調查】詢問2名臨床醫師，了解其對病程記錄規范的知曉度，知曉率100%。臨床各科室【】符合“B”，并持續改進有成效，病歷質量不斷提高。2012年臨床各科住院病歷書寫質量檢查記錄及評價本【跟蹤抽查】抽查2個病區，追蹤臨床科室質控員對病歷書寫平時檢查、質控的情況，評價科室病歷質量檢查、評價措施是否落實。臨床各科室4.27.2.6保持病案的可獲得性。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統）控制每份病案的去向，（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2有 3 年病案存放的發展空間。3對未歸的病

17、案有催還的實際記錄。4對病案使用期限和使用范圍有明確的規定。5患者出院后，住院病歷在 7 個工作日之內回歸病案科達90。C-11.借閱病歷登記本2.東風公司總醫院病歷（案）管理規定（回收、核對、入庫、評價）C-2.病案庫管理規定。C-3.病歷催還記錄。C-4.東風公司總醫院病歷（案）管理規定C-5.病案回歸檢查記錄【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫院制定的病案報送、核對、校正、評價等環節的規范。2.病案科室對違反規定情形的通報。3.職能部門的檢查記錄。病案科、臨床各科【】符合“”，并1患者出院后，住院病歷在 3 個工作日之內回歸病案科達90。2病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案

18、科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。B-1 現場抽取住院號50個提取病歷B-2 病案室病歷回歸登記本【現場核查】隨機抽取已辦畢出院手續3天5天的住院號（50個），從病案室提取病歷，可現場提交率90%。病案科、臨床各科【】符合“B”，并1患者出院后，住院病歷在 2 個工作日之內回歸病案科達95，在 7 個工作日內回歸病案科 100%。2病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。A-1現場抽取住院號50個提取病歷A-2.病歷（案）借閱登記本【現場核查】1.隨機 抽取已辦畢出院手續2天4天的住院號（50個），從病案室提取病歷，可現場提交率100%。2.從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出手續病

19、歷的去向（10份），并核實是否在借出人員處。病案室、臨床各科4273 加強安全管理，保護病案及信息的安全。4.27.3.1醫院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案。2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3配置相應的消防器材，消防安全符合規范。C-11.東風公司總醫院病歷（案）及信息安全相關制度及應急預案。C-2病案庫防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。C-3病案庫消防器材位置圖及消防器材配置清單?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫院制定的保護病案及信息安全相關制度。2.配置消防器材的位置示意圖。

20、3.醫院制定的應急預案。4.職能部門的檢查記錄。保衛科、網絡中心【】符合“”，并1病案科工作人員知曉應急預案及處置流程。2指定專人負責安全管理。3科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進。B-1.東風公司總醫院病歷（案）及信息安全相關制度及應急預案。B-2病案庫防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。B-3.病案庫安全記錄。【現場核查】1.核查病案庫設施（含消防設施）是否符合要求。2.核查病案庫有防盜、防塵、防潮、防高溫、防蛀措施是否達到了規定要求?！驹L談調查】詢問1名工作人員，了解其對應應急預案和處理流程的知曉度，知曉率100%。保衛科、網絡中心【】符合“B”，并職能部門定期對病案科

21、的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。保衛科對病案庫檢查記錄?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案庫安全設施檢查的記錄中，追蹤所提出的需要整改措施的落實情況。保衛科4274 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。4.27.4.1有病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1有病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫師。2病歷書寫作為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。3病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。4有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。C-1病歷書寫基本規范C-2病歷書寫培訓資料及病歷書寫基本規范課件。C-3醫師崗前培訓記錄、課件。C-4病歷書寫

22、培訓計劃。【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看醫院制定的病歷書寫基本規范的實施文件。2.相關培訓資料?！驹L談調查】詢問2名醫師，了解其對病歷書寫基本規范相關內容的知曉度，知曉率100%。科教部、醫務部【】符合“”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。(1) 我院培訓記錄及簽到表(2)病歷書寫基本規范課件(3)病程記錄培訓考核表【現場核查】核查實施培訓與訓練考核資料，全院在崗醫師參訓率95%；培訓合格率98%。科教部、醫務部【】符合“B”，并新員工崗前培訓和住院醫師“三基”訓練覆蓋率100%，病歷書寫合格率100%。（1）醫師崗前培訓記錄、課件簽到表。（2）病歷書寫基本規范考核表?！粳F場核

23、查】1. 核查實施培訓與訓練考核資料，全院在崗醫師參訓率95%；培訓合格率98%。2.核查取得醫師執業證書2年內的醫師，參訓率100%，培訓率100%。科教部、醫務部4.27.4.2有病歷質量控制與評價組織。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。2有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。3臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。4主管部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。5院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。C-1 東風總

24、醫院醫療質量管理組織及質控小組文件（成員名單、職責）C-2.病歷質量監控評價標準及.醫務部病歷質量控制計劃與記錄。C-3.臨床各科病歷自查與評價本。C-4.病歷督導檢查記錄及考核表。C-5.病歷質量檢查反饋表。【查閱資料】（時限為1個年度）1. 醫院組建病歷質量控制與評價小組的文件，明確組成人員、工作職責。2. 病歷質量控制與評價小組的工作計劃與工作記錄。3. 病歷質量監控評價標準。4. 臨床各科室定期對病歷質量進行檢查與評價資料（抽2個科）。5. 職能部門的檢查記錄與檢查結果通報。（此項結合4.5.7.3考核）醫務部、臨床各科室【】符合“”，并1醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。2

25、醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。1.質控人員名單2.每月或季病歷質量檢查分析報告?！粳F場核查】1. 按500張床位1名專職院級質控人員、每科1-2名兼職質控人員的標準配備病歷質控人員。2. 核查專職質控人員的相關資料（專業、技術職稱、從事質控時間）。3. 核查病歷質量檢查結果分析報告（每季度）醫務部【】符合“B”，并院科兩級落實整改措施，持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。(1)2012年出院病歷檢查情況數。(2)20112年出院病歷甲級率?！粳F場核查】1. 隨機抽取出院病歷（內、外、婦、兒科C、D

26、型非死亡病例）10份，依據湖北省住院病歷（案）醫療質量評價標準評價病歷質量，病歷甲級率90%，無丙級病歷。2. 核查年度住院病案總檢查數（院、科二級檢查）占總住院病案數70%（抽一個病區評審前1年度的）。病案室4275 采用衛生部發布的疾病分類10 與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。4.27.5.1采用衛生部發布的疾病分類10 與手術操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）（牽頭科室：醫務部病案科）【】1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。2疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3有疾病分類與手術操作

27、分類編碼培訓計劃。C-1.編碼員一覽表（專業、技術職稱、資質證、培訓資料）C-2. 編碼員培訓合格證書。C-3.東風公司總醫院2012年ICD編碼培訓計劃表?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 在崗編碼員一覽表（專業、技術職稱、資質證、培訓資料），要求從事編碼人員為相關專業?？埔陨蠈W歷或接受過較系統的培訓，取得相應的資質。2. 編碼員接受省級及以上專門的培訓的資料，及所取得培訓合格證。3. 衛生行政部門、醫院組織對編碼準確率抽查情況的通報?！粳F場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類及手術操作分類編碼，編碼準確率95%。病案室【B】符合“C”，并1落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量

28、。2、病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。B-1.編碼員培訓合格證書。B-2.東風公司總醫院2012年 ICD編碼培訓計劃表?！粳F場核查】1 抽查2名編碼員的資質與培訓合格證。2 核查醫院開展診斷相關疾病組（DRGs）情況。病案室【】符合“B”，并1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類。3有信息系統支持疾病分類與手術操作分類。1、 抽取出院病歷核查編碼準確性。2、 臨床醫師對疾病分類就手術分類編碼熟悉程度。3、 信息系統軟件【現場核查】抽取20份出院病歷，檢查疾病分類與手術操作分類編碼，編碼準確率98%?！驹L談調查】詢問5名醫

29、師（中、初級），了解其對疾病分類與手術操作分類相關知識的知曉度，知曉率90%。病案室、網絡中心、信息科4.27.5.2建立出院病案信息的查詢系統。（）（牽頭科室：醫務部病案科）【】1有出院病案信息的查詢系統。2病案首頁內容完整、準確。3病案首頁全部資料信息錄入查詢系統，至少能為評審提供 2 年以上完整信息。C-1 病案信息查詢系統。C-2.查詢系統中能查看病案首頁全部資料信息C-3.病案信息統計查詢【查閱資料】（時限為1個年度）1. 查看出院病案信息的查詢系統。2. 在查詢系統中查看病案首頁全部資料信息（抽看2例）。網絡中心、信息科【】符合“”，并1查詢系統資料完整、功能完善。（1）根據病案首

30、頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2能提供 3 年內的完整病歷首頁信息。B-1.病案首頁電子版B-2.病案首頁信息查詢系統【現場核查】1. 抽查20份病案首頁（電子版），核對其信息是否完整。2. 核查病案的權限管理與審查制度。3. 能否采取單一條件或復合查詢3年內的病案信息。網絡中心、信息科【】符合“B”，并能提供 5 年內完整病案首頁信息。病案首頁查詢系統【現場核查】核查是否能采用單一條件查詢或兩個或兩個以上的項目復合查詢5年內病案首頁完整信息。網絡中心4276 嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟

31、失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。4.27.6.1有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。（牽頭科室：醫務部病案科）【】1有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序。2病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其授權委托人，公安機關，檢察院、法院等有關司法機關，醫療保險機構相關人員。3依照法律、法規和規章為患者及其授權委托人、司法機關和醫療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4有回避與保護患者隱私的規范與措施。5有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印

32、或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。C-1.病歷室工作制度C-2復印管理規定C-3.病歷（案）管理制度C-4.病歷（案）服務規范及程序C-5.病歷借閱登記本病歷復印登記本復印申請書身份證復印件等職能部門檢查記錄【查閱資料】（時限為1個年度）1. 查看醫院制定的病案服務管理制度。2. 醫院制定的病案服務規范與程序。3. 職能部門的檢查記錄。醫務部【】符合“”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數。1.2012年復印、借閱等病歷數2.病案室人員及設備情況【現場核查】1. 核查病案登記、借閱、審批、復印等環節制度與規范的執行情況。2. 核查提供病案服務的能力（人員、設備設施）。病案室【】符合“B”，并職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印片節，防止病案丟失、毀損、篡改，保護患者隱私。職能部門對病案服務檢查記錄。【跟蹤核實】從職能部門對病案服務檢查的記錄中，追蹤借閱、調取、復印等環節是否存在不便捷或規定執行不到位的問題，評價病案服務的質量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實。醫務部4277 推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規范。4.27.7.1醫院有電子病歷系統的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規范。