1、醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎北京(bi jn)兒童醫院感染科 張桂芳第一頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎 患兒，男，3歲 患兒于入院前18小時開始發熱，T38.5C，精神稍差，伴嘔吐3次/共，非噴射性，為胃內容物。2小時左右呈嗜睡狀態。到當地醫院診為上感，肌注退熱劑等治療，不見好轉，來我院門診查WBC 13000/mm。N 75%診為“急性感染”予靜脈頭孢曲松2克靜點回家。入院前4小時患兒出現抽搐(chuch)，表現為四肢發緊，牙關緊閉，約3-4分鐘自行緩解，共發作3次。再來我院門診給予魯米那0.1肌注。20%甘露醇75ml靜滴，頭孢曲松2克靜滴病情不見好轉。繼之約入院前2小時

2、進入昏迷狀態，門診以“腦炎”收入院。第二頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎既往史：體健，否認(furn)高熱驚厥病史，注射過流腦疫苗。否認(furn)傳染病接觸史，無外傷史，患兒為第二胎第二產，母孕期有高血壓病史。第一胎為10歲女孩，體健。查體：R26次/分 BP 135/90mmHg,發育營養一般，五官端正，無顱神經障礙，深昏迷狀態，壓眶無反應，呼吸節律不整，呈雙吸氣。全身皮膚未見黃染皮疹及出血點。淺表淋巴結不大。頭顱外觀正常，無外傷痕跡，雙眼瞼閉合不全，眼球固定。雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍，頸無抵抗，雙肺扣清音，呼吸音清。心音有力律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。四肢

3、肌張力高，腹壁、提睪反射均消失。雙膝反射未引出。雙巴氏征（+），布氏征陰性，克氏征（+）第三頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎實驗室檢查： WBC:13000/mm ，N 78%， L 22% ，Hb 13g/L Plt：390109/L 支原體抗體陰性。血糖149mmol/l，余血生化均正常 ，尿糖+ ，尿酮體+； 腦脊液清亮，壓力60滴/分，常規及生化均正常。CT: 第五腦室形成，余未發現異常。EKG：竇行心動過速，ST-T改變。胸片：雙肺紋理(wnl)多，模糊腦血流圖：腦血流呈單純脈沖型血流改變 （嚴重顱內高壓）第四頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l患兒，男，3

4、個半月(bn yu)l主因“發熱10小時，皮疹6小時”入院l患兒于入院前10小時無誘因高熱，體溫39.5左右，伴輕咳，到當地醫院就診為“上感”，給予安痛定肌注2次，體溫略有下降，但很快回升，來我院 門診診為“氣管炎”給予羅士芬0.5g靜點后，返家途中發現全身皮膚出現大小不等紅色皮疹，再次來我院，以“暴發型流腦”收入院。l病后患兒煩躁、拒乳，尿量少。第五頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l入院查體 T39 ，P200次/分，R60次/分，面色潮紅，精神反應極差，拒乳，易激惹，呼吸急促，口唇無發紺，前囟飽滿，全身少汗散在出血點，心率200次分，心音低鈍，肝脾觸診不滿意，四肢皮溫稍涼，無

5、發紺，無腦膜刺激征，入院后4小時患兒體溫持續39 ，抽搐(chuch)1次，且皮膚迅速出現廣泛瘀點并迅速擴大融合為大片瘀斑，呼吸更加急促，唇周及肢端輕度發紺，濕涼，無尿，神志不清，心率200次/分，四肢肌張力高，頸強直，雙側瞳孔不等大，急查血小板進行性下降達70109/L，入院后10小時，呼吸節律不整，雙瞳孔固定散大，光反射消失，考慮小腦幕切跡疝可能性，體溫39降至35，深昏迷死亡。第六頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l孫世博，男，1歲6月l主因“發熱嘔吐10小時，伴皮疹5小時”于2004.8.11.9Am入院l入院前10小時無誘因發熱，體溫最高39.5，無腹瀉、皮疹，伴嘔吐，呈

6、非噴射性，為胃內容物，達10余次，到當地醫院化驗WBC 4.5109/L，N47，給予安痛定肌注(j zh)1小時后體溫下降又回升 ，來我院 門診診為“上感”給予口服抗生素后回家。約入院前5小時，家長發現患兒顏面少許皮疹，逐漸增多，約1-2小時左右皮疹波及全身，伴有煩躁，易哭鬧。再次來我院門診化驗血常規11.7109/L， N37.2，Hb12g/L，Plt29 109/L。以“暴發型流腦”收入院。l病后患兒煩躁，易哭鬧，小便量明顯減少，稀便1次，無膿血。第七頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l既往史：體健，未接種流腦疫苗l入院時查體 T37 ，P206次/分，R69次/分，BP8

7、8/33mmHg，神志不清，呼吸急促，雙瞳孔等大等圓，D3mm，對光反射遲鈍，面色蒼灰，全身皮膚(p f)散在瘀點及瘀斑，雙肺呼吸音粗，可聞及少許干鳴，無濕羅音，心率206次分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2.0cm，四肢皮溫低，末梢發紺，頸抵抗可疑，布氏征（），克氏征（）。l實驗室檢查： 1.WBC 11.7109/L，N37.2， Hb12g/dL，Plt29 109/L，PT 82.2S，纖維蛋白原0.6g/L；2. WBC 4.7109/L，N30.9， Hb4.2g/dL，Plt 1 109/L，PT 94.6S，纖維蛋白原0.6g/L.第八頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l

8、患兒，男，2歲6月l主因“發熱伴抽搐8小時，皮膚瘀斑2小時，昏迷1小時”入院l患兒于8小時前開始發熱，體溫39，伴流涕、咳嗽，并抽搐1次，表現四肢抖動，雙目上吊，口吐白沫，呼之不應，持續2-3分鐘，自行緩解后入睡，醒后精神差，體溫又升至39.5左右，到水利醫院，化驗WBC 5.7109/L，N57.9， Hb 12g/dL，Plt 263109/mm3，肌注退熱劑后體溫略有下降返家，入院前2小時，發現患兒頸部有皮疹(pzhn)，精神差，呼之不應，來我院急診室，以“暴發型流腦”收入院。l病后患兒未進食，未排大小便第九頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l既往史：體健，無流腦接觸史，未接

9、種流腦疫苗l入院查體 T38 ，P220次/分，R60次/分，BP40/20mmHg，一般情況差，深昏迷狀，全身皮膚發花，可見散在出血點、瘀斑，雙膝雙肘關節以下厥冷，雙瞳孔(tngkng)等大等圓，對光反射消失，面色青灰，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率220次分，心音低鈍，未聞及雜音，腹平坦，腸鳴音減弱，肝肋下3.0cm，劍下4.0cm，質軟，邊銳，脾未及，腦膜刺激征（），雙巴氏征（）四肢肌張力低，雙膝腱反射消失。l實驗室檢查： 門診化驗WBC 6.2109/L，N67. 3， Hb 12.7g/dL，Plt 195 109/L，瘀點涂片找到G-雙球菌第十頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦

10、脊髓膜炎腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網膜下腔中等量清亮液體。鏡檢：腦膜血管高度擴張、淤血，并見纖維蛋白性血栓，蛛網膜下腔纖維蛋白和中性粒細胞滲出，腦實質血管周圍間隙加寬，血管內皮細胞腫脹，可見纖維蛋白，神經(shnjng)細胞變性、腫脹，偶見壞死及噬神經(shnjng)現象。雙側腎上腺廣泛出血壞死。雙肺淤、水腫，肺微血管內可見纖維蛋白性血栓。肝，腎淤血，細胞水腫，腎髓質廣泛出血。心臟，脾臟，胰臟及胃腸等器官未見明顯異常。 第十一頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎3腎腎上上腺腺出出血血第十二頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第十三頁，共五十九頁。醫學專題

11、暴發性流行性腦脊髓膜炎第十四頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第十五頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第十六頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第十七頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l流腦(li no)是一個全球性疾病，雖然經過普種流腦(li no)減毒活疫苗，發病率有所下降。但近幾年又有上升趨勢。根據腦膜炎雙球菌夾膜多糖的不同可分為A、B、C、D、X 、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135，13個血清群。第十八頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l大多數侵入(qnr)性腦膜炎球菌性疾病的病例由A、B、C群所致，其他血清型偶可致散發

12、病例，我國以A群為主，其他群散發，但近年B群有上升趨勢。第十九頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎年份（年）A群B群1975198296.92.31984198989.810.21990年以后61.738.2 摘自中國預防醫學科學院流行病微生物研究所資料(zlio)第二十頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l我院20002004年8月共收治(shu zh)流腦134例，其中暴發性流腦36例，死亡8例。第二十一頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎年份年普通型暴發型200030200123820023210200338820043810第二十二頁，共五十九頁。醫學專題

13、暴發性流行性腦脊髓膜炎0 05 510101515202025253030353540402000年2000年2001年2001年2002年2002年2003年2003年2004年2004年普通型普通型暴發型暴發型第二十三頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎 只有(zhyu)70%的患兒出現 初呈針尖大小，為紅色充血性，很快擴大融合成大片，紫紅色，分布不均，大小不等，常先從肩、肘、臀等皮膚受壓部位，病情危重時，瘀點數小時波及全身，形成大片瘀斑，如同穿了一條紫褲子，帶了一個紫帽子。第二十四頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎4第二十五頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓

14、膜炎11第二十六頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎12第二十七頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎8第二十八頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第二十九頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎10第三十頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第三十一頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第三十二頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎第三十三頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l起病急驟，進展快，病情險惡，其發病率有逐年增多趨勢。早期診斷(zhndun)和合理治療是降低病死率的關鍵。第三十四頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性

15、腦脊髓膜炎流腦的發病季節 25月份 610月份111月份總數 92 14 28暴腦 25 38流腦的發病年齡6m7m3y 36y6y總數11581748暴腦41985第三十五頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎n%癥狀癥狀發熱發熱39以上以上36100面色蒼白發灰面色蒼白發灰36100皮膚瘀點及瘀斑皮膚瘀點及瘀斑3597.2頭痛嘔吐頭痛嘔吐2877.7昏迷昏迷2877.7驚厥驚厥1644體征體征血壓下降血壓下降26(其中其中3例為例為0)72血壓增高血壓增高513.8前囪飽滿前囪飽滿1952瞳孔不等大瞳孔不等大822.2心率增快至心率增快至160次次/分分3288.8肺內聞細濕羅音肺

16、內聞細濕羅音822.2肝大肝大3083脾大脾大25腦膜刺激征腦膜刺激征(+)2877.7分型分型休克型休克型55腦水腫型腦水腫型616.6混合型混合型2569.4第三十六頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l年長兒癥狀較典型，早期即有發熱、頭痛、嘔吐、驚厥表現，但小嬰兒早期臨床表現不典型，早期診斷十分困難。l從我院經驗及近5年來(ninli)暴發型流行性腦脊髓膜炎的發病特點，總結如下。第三十七頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l冬末春初為流行季節，患兒常以呼吸道及消化道癥狀就診，若發熱伴有頭痛、嘔吐、精神差、面色蒼白、發灰等重癥感染征象，應密切觀察病情變化。l若患兒呈不明

17、原因(yunyn)的重癥感染征象，并有周圍循環障礙的表現，如尿少、四肢末端發涼發紺、呼吸及心率增快，應密切觀察生命體征。第三十八頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l95%的暴發型流行性腦脊髓膜炎患兒在病后12小時內迅速出現瘀點、瘀斑，并融合成片，流行季節應注意皮疹。l無原發感染灶，不明原因白細胞和CRP迅速上升。l在流行季節，若遇有原因不明的休克或腦水腫等重癥患兒，雖無皮膚出血點，亦應考慮到暴發型流腦(li no)的可能。第三十九頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎姓名性別年齡病程TRPBPWBCNHbPt尿量CRPPTFib涂片找菌（h）次/分次/分mmHg10109/

18、LG/L10109/LmlMg/dl秒g/L張鵬男3y1837.52690135/9013781303905017+16死亡賁子豪男3m1039602007.040120150少尿8+10死亡張京偉男4y1736.85818889/488.97412162少尿16025.5+120057.273.18845楊嚴女6m11375620231/268.4268.29852無尿8300.4+112.645.283252.4409孫世博男1y6m10376920688/3311.737.212029565660.3+64.730.942148丁樂心男6408.257.7120

19、302少尿882.20.6+1694.60.6張亞凇男1y1537.33517080/528.653.3120101少尿822.21.83-7.31035024.322.469871136.3賴緩杰男2y6m8386022040/206.267.3127195少尿28.11.94+611.74814111931.11.0716.36311.361第四十頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l就診偏晚,另外3例均為初診來我院,但因癥狀不典型，門診診為“上感”、“氣管炎”、“急性感染”，輸液后回家數小時(xiosh)以后出現大片瘀點、瘀斑，再次入院時，已發生DIC，病情危重，喪失搶救時機。

20、第四十一頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l白細胞低于5109/mm3,l血小板200次/分l早期合并多臟器功能障礙，如少尿、無尿、心功能異常、ARDS等。暴發型流腦死亡的高發(o f)因素第四十二頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l凝血三項指標二項明顯異常（其中凝血酶原、纖維蛋白原明顯異常）l我院死亡(swng)病例8例 其中 白細胞200次/分（5例） 尿少,血小板進行性下降（5例）暴發型流腦死亡的高發(o f)因素第四十三頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎 腦膜炎雙球菌（釋放內毒素） 免疫系統（單核巨噬細胞系統）激活 釋放細胞因子、炎癥介質（TNF，

21、IL-1等) 過度炎癥反應 凝血系統激活 SIRS 補體系統激活 多形核白細胞激活 激肽釋放酶激活 敗血癥綜合征 敗血癥 臟器低灌注 DIC ， Plt 減少 感染性休克 急性意識改變， 凝血酶原延長 微循環障礙 纖維蛋白(xin wi dn bi)原下降 MODS 少尿 高乳酸血癥、低氧血癥 MOF 死亡 毛細血管滲漏(shn lu)和內皮損傷第四十四頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎擴 容 ， 糾 酸 ，疏 通 微 循 環液 體 復 蘇丙 球激 素免 疫 調 節 劑肝 素6 -氨 基 乙 酸凝 血 因 子 復 合 物糾 正 D I C6 5 4 -2川 芎丹 參改 善 微 循

22、環強 心 劑護 心 通正 性 肌 力 藥多 巴 胺多 巴 酚 丁 胺血 管 活 性 藥休 克 型第四十五頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l SIRS 期（全身感染）l 全身抗感染 腸道局部滅菌 免疫保護 抑制炎癥反應 氧療l 早期休克（敗血癥綜合征 或/和 血壓略下降 微循環充盈差l 擴容 糾酸 代謝(dixi)營養支持 保護臟器功能l 監測血常規、血小板l血壓正常 凝血三項、腎功、胸片 血壓下降l 電解質、血氣、CVP 1020ml/kgl尿量1ml/kg/h 尿量1ml/kg/h （ 10ml/kg） 尿量1ml/kg/h （10ml/kg） 無尿 （1020ml/kg）l休

23、克糾正l 難治性休克l維持輸液 l 血管活性藥 糾酸 DIC MODS MOF 死亡第四十六頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎脫水劑利尿劑激素降顱壓控制液量800-1000ml/m2鎮靜腦膜腦炎型第四十七頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎抗休克+減輕腦水腫混合型第四十八頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎暴發型流腦休克的病人60-80%以上合并DIC，36例暴腦病人中； 5例是腦膜(nom)腦炎型 25例是混和型 6例是休克型除了5例腦膜腦炎型外，均合并DIC.第四十九頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l血小板小于100109或進行性下降，應動態觀

24、察2-3小時查一次。l凝血酶原時間延長3秒以上（正常11-15秒）l末梢血涂片，RBC變形，三角形，橢圓形，盔甲(kuji)型，破碎的紅細胞大于2%有意義l纖維蛋白元降低小于1.6g/L（正常2-4g/L）l魚精蛋白付凝試驗（3P）（+）l血清纖維蛋白將解產物（FDP）20g/ml第五十頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l血小板小于80109/mm3l出血點迅速發展,短時間內出現大片融合成淤斑者,不論(bln)有無休克癥狀,均及早應用.l休克較重,伴大量淤斑者,不必等化驗,立即應用l休克型經綜合治療不見好轉，出血點即使不多，也應考慮DIC存在，及時抗凝，有條件時做有關化驗。第五十一頁，共五十九頁。醫學專題暴發性流行性腦脊髓膜炎l肝素用法:l首批肝素化：100/Kg+10%G 靜推, 然后(rnhu)給1-2g 6氨基乙酸。l繼以肝素100U/kg +10%G 40ml 4小時內緩慢靜注 一般重癥可用2-3批l每次肝素后均應用抗纖溶藥：6-氨基乙酸。lDIC嚴重可用凝血因子復合物,血小板。第五十二頁，共五