1、醫療質量管理與平安持續改良記錄本科 室：_年 度：_醫療質量管理與持續改良記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，并設有專職質控員。2、本質量控制記錄本由科室主任負責填寫，由各質控小組負責各種數據匯報。3、年初根據醫療質量控制辦公室下發的?醫療質量控制指標?制訂年度醫療質量控制方案。4、落實本科室醫療質量管理與持續改良實施方案。5、利用PDCA循環、缺陷管理等工具持續改良，到達本科室醫療質量控制指標。6、對各監管職能科室下發的醫療效勞質量與平安整改通知，及時整改。7、每月末根據存在的問題制訂相關整改措施含終末病歷及運行病歷，下次督察時，對上一次整改措施進行效果評價，由科室

2、主任審閱后簽字負責，交醫務科審查。8、每季度、每半年、每年進行一次工作總結，分析存在問題，制定整改方案及措施。目 錄 科工作人員根本情況醫療質量監督檢查工作制度牟定縣人民醫院2021醫療質量與平安控制工作方案牟定縣人民醫院醫療質量持續改良方案實施方案牟定縣人民醫院開展患者平安目標管理活動實施方案牟定縣醫院2021年度醫療質量與醫療平安目標管理責任書科室質量與平安管理組織構架圖 科醫療質量與平安管理小組結構及分工 科醫療質量和平安管理小組職責 科醫療質量和平安管理小組管理制度及持續改良制度 2021 年度科室質量與平安管理工作方案 2021 年度每月醫療質量控制重點科室日常醫療質量與平安管理持續

3、改良記錄 2 月份質量與平安工作監測 2 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 3 月份質量與平安工作監測 3 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析 2021 年第 1 季度質量與平安工作監測 2021 年第 1 季度醫療質量與平

4、安結果評價、分析與改良活動 2021 年第 1 季度醫療質量管理與持續改良總結 2021 年第 2 季度醫療質量管理與持續改良方案科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 4 月份質量與平安工作監測 4 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 5 月份質量與平安工作監測 5 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分

5、析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 6 月份質量與平安工作監測 6 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析 2021 年上半年醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 2021 年上半年醫療質量管理與持續改良總結 2021 年下半年醫療質量管理與持續改良方案科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 7 月份質量與平安工作監測 7 月醫療質量與平安結果評價、

6、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 8 月份質量與平安工作監測 8 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 9 月份質量與平安工作監測 9 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科

7、室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析 2021 年第 3 季度質量與平安工作監測 2021 年第 3 季度醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 2021 年第 3 季度醫療質量管理與持續改良總結 2021 年第 4 季度醫療質量管理與持續改良方案科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 10 月份質量與平安工作監測 10 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療

8、平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 11 月份質量與平安工作監測 11 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析科室日常醫療質量與平安管理持續改良記錄 12 月份質量與平安工作監測 12 月醫療質量與平安結果評價、分析與改良活動 醫療質量與平安管理小組活動記錄一、科室主要業務指標分析與改良措施二、醫療質量管理分析與改良三、抗菌藥物合理應用與改良四、院內感染管理與改良五、醫療平安管理與分析 2021 年年終醫療質量與平

9、安結果評價、分析與改良活動 2021 年醫療質量管理與持續改良總結 科工作人員根本情況序號姓名性別出生 年月專業學歷畢業 時間畢業院校參加工作時間技術職稱任職時間行政職務醫療質量監督檢查工作制度一、各科室醫療質量與平安管理小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量與平安進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。二、醫院質控辦、醫務科、護理部每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量與平安檢查。根據出現問題對

10、所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實。假設科室對整改意見提出異議，那么由質控辦協調解決。三、行政查房對全院各專業醫療質量與平安進行不定期監控。四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請結合工作實際，認真貫徹執行。本指南自印發之日起施行。 牟定縣人民醫院 二一二年二月一日 科醫療質量與平安管理組織構架圖病歷質量管理小組應急突發事件管理小組護理質量管理小組“三基、三嚴住院醫師標準化培訓管理小組醫療質量與平安管理小組藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組物價管理小組臨床路徑、單病種質量管理小組輸血管理

11、小組感染管理小組 科醫療質量與平安管理小組結構及分工 為了保證醫療平安，促進科室的建設與開展，各級醫務人員應認真履行崗位職責，嚴格遵守技術操作規程，提高醫療護理質量，嚴防醫療糾紛及過失事故的發生，根據醫院有關規定，成立科室醫療質量和平安管理組織：一、科室醫療質量與平安管理小組結構組長： 科主任xxx副組長：科室副主任xx護理組組長：護士長xxxx xxx室xxx成員：xxxxxx二、分工 1、組長xxxx負責全科醫療質量和平安管理。副組長xxx配合組長工作，并負責全科醫療質量和平安管理。護理組組長：xxx負責全科護理質量和平安管理工作，xx負責xxx室護理質量和平安管理工作。2、病歷質量管理小

12、組：xxx xxx xxx。 3、應急突發事件管理小組xxx xxx xxx。4、護理質量管理小組xxx xxx xxx。5、“三基、三嚴住院醫師標準化培訓管理小組xxx xxx xxx。6、藥事管理及抗菌藥物臨床應用管理小組xxx xxx xxx。7、物價管理小組xxx xxx xxx。8、臨床路徑、單病種質量管理小組xxx xxx xxx。9、輸血管理小組xxx xxx xxx。10、感染管理小組xxx xxx xxx。 科醫療質量和平安管理小組職責1、帶著科室貫徹落實國家法律法規及醫院的各項醫療質量與平安管理規章制度。科主任是科室質量與平安第一責任人。2、對本科室的醫療質量全面負責、進行

13、實時監控指導，保障醫療質量和平安。3、制定本科室醫療質量與平安管理制度和措施，并監督落實。4、 結合本專業特點及開展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規程并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；緊緊圍繞醫療質量、醫療平安、醫療效勞展開工作。5、催促本科人員，認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及時處理過失事故。6、抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量。建立風險預警機制，協調處理醫患關系。7、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質控實施方法，做好臨床路徑和單病種管理工作。

14、9、本科室擬開展新技術審議、申報與日常管理。10、定期對本科室醫療質量和平安管理進行檢查、研究，對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。醫療質量和平安管理小組管理制度及持續改良制度1、醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改良的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。2、科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，護士長為副組長，科室其他成員為管理組成員。3、各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責

15、，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改良是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、方案、措施、效果評價及信息反應，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、技術準入制度、輸血制度等。對病歷質

16、量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。5、加強科室人員質量和平安教育，牢固樹立質量和平安意識，提高科室人員質量管理與改良的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作標準和常規。科室人員“根底理論、根本知識、根本技能必須人人達標。6、質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反應等措施，持續改良醫療質量，將質量與平安的評價結果納入對員工的績效評價。7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。8、加強根底質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑標準診療行為。9、逐步建立不以處分為目標的、針對質量管理持續改良為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改良工作。