1、醫學專題-感染性心內膜炎第二篇 循環系統(xnhun xtng)疾病 第八章感染性心內膜炎(Infective Endocarditis) 第一頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 1.1.掌握感染性心內膜炎的臨床表現、診斷和治療方掌握感染性心內膜炎的臨床表現、診斷和治療方法法 2.2.熟悉熟悉(shx)(shx)該病的病理、并發癥該病的病理、并發癥 3.3.了解其病因和發病機理了解其病因和發病機理 講授目的講授目的(md)(md)和要求和要求第二頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎講授主要講授主要(zhyo)(zhyo)內容內容概述概述(i sh)發病機制發病機制病理病理臨床表現臨床

2、表現實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準治療治療第三頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎概 述n感染性心內膜炎感染性心內膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis，IE)IE)為心臟內膜為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成表面的微生物感染，伴贅生物形成n感染部位：瓣膜感染部位：瓣膜 間隔缺損部位、腱索、心壁內膜間隔缺損部位、腱索、心壁內膜n根據根據(gnj)(gnj)病程：急性、亞急性病程：急性、亞急性n自體瓣膜自體瓣膜 人工瓣膜人工瓣膜 靜脈藥癮者靜脈藥癮者第四頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎自體瓣膜(bnm)

3、心內膜炎n病因：鏈球菌病因：鏈球菌65%65%，葡萄球菌，葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)25%25% 急性：金黃色葡萄球菌急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌亞急性：草綠色鏈球菌第五頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 人工(rngng)瓣膜心內膜炎 n早期：早期： 術后術后6060天天 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌n主動脈瓣主動脈瓣n贅生物贅生物(shngw)(shngw)n人工瓣膜部分破裂，瓣周漏人工瓣膜部分破裂，瓣周漏, ,瓣環周圍組織和心肌膿腫瓣環周圍組織和心肌膿腫n術后發熱，新雜音，脾大，周圍栓塞征，血培養術后發熱，新雜音，脾大，周圍栓塞征，血培養n抗炎

4、（抗炎（+ +慶大霉素）慶大霉素）n手術手術第六頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎n 年輕男性年輕男性n 皮膚皮膚n 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌n 正常心瓣膜正常心瓣膜(bnm)(bnm)：三尖瓣受累占：三尖瓣受累占50%50%以上以上n 急性：遷移性感染灶，急性：遷移性感染灶，X X線肺部陰影線肺部陰影（膿毒性肺栓塞）（膿毒性肺栓塞） 亞急性：曾有感染性心內膜炎亞急性：曾有感染性心內膜炎n 抗炎治療抗炎治療 靜脈靜脈(jngmi)(jngmi)藥癮者心內膜炎藥癮者心內膜炎第七頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎自體瓣膜自體瓣膜(bnm)(bnm)心內膜炎心內膜炎 發病機制發病機制

5、一、亞急性：一、亞急性：2/32/31.1.血液動力學因素血液動力學因素 主要在器質性心臟病主要在器質性心臟病 首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣 其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等 2.2.非細菌性血栓性心內膜炎非細菌性血栓性心內膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節樣無菌性贅生物，是細菌血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜定居瓣膜(bnm)(bnm)表面的重要因素表面的重要因素 湍流區、內膜受損區湍流區、內膜受損區第八頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 3.3.短暫性

6、菌血癥短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創傷各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創傷 循環中的細菌定居在無菌性贅生物上循環中的細菌定居在無菌性贅生物上 4.4.細菌感染無菌性贅生物細菌感染無菌性贅生物 發生菌血癥之頻度發生菌血癥之頻度(pn d)(pn d)和循環中細菌的數量和循環中細菌的數量 細菌粘附于無菌性贅生物的能力細菌粘附于無菌性贅生物的能力 第九頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 二、急性二、急性 發病機制尚不清楚發病機制尚不清楚 主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性

7、感染灶，循環中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵性感染灶，循環中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附襲性和粘附(zhn f)(zhn f)于內膜的能力于內膜的能力第十頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 病 理1.1.心內感染和局部擴散心內感染和局部擴散 阻塞瓣口，破壞阻塞瓣口，破壞(phui)(phui)瓣膜，感染瓣膜，感染2.2.贅生物碎片脫落致栓塞贅生物碎片脫落致栓塞 梗死、膿腫、細菌性動脈瘤梗死、膿腫、細菌性動脈瘤3.3.血源性播散血源性播散 遷移性膿腫遷移性膿腫4.4.免疫系統激活免疫系統激活 脾大脾大腎小球腎炎腎小球腎炎 關節炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎關節炎、腱鞘炎、心包

8、炎和微血管炎 第十一頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎感染性心內膜炎感染性心內膜炎二尖瓣之贅生物二尖瓣之贅生物(shngw)(shngw)第十二頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎臨床表現 一、發熱一、發熱 最常見最常見 亞急性：一般亞急性：一般3966周的患者，急性者少見周的患者，急性者少見 2. 2.貧血貧血 較常見，為慢性疾病性貧血較常見，為慢性疾病性貧血第十五頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎并發癥 1.1.心臟心臟 心力衰竭心力衰竭 最常見最常見 主動脈瓣損害主動脈瓣損害(snhi)(snhi) 二尖瓣二尖瓣 三尖瓣三尖瓣 心肌膿腫心肌膿腫 急性急性 急性心肌梗死急性

9、心肌梗死 冠狀動脈栓塞冠狀動脈栓塞 化膿性心包炎化膿性心包炎 急性急性 心肌炎心肌炎第十六頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎2.2.細菌性動脈瘤細菌性動脈瘤 亞急性亞急性 近端主動脈、腦、內臟、四肢近端主動脈、腦、內臟、四肢3.3.轉移性膿腫轉移性膿腫 急性急性 肝、脾、骨髓肝、脾、骨髓( ( su) su)、神經系統、神經系統4.4.神經系統神經系統 腦栓塞；腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦細菌性動脈瘤；腦出血腦出血 中毒性腦??；中毒性腦病；腦膿腫；腦膿腫；化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內膜炎心內膜炎

10、第十七頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎5.腎臟腎臟腎動脈栓塞和腎梗死腎動脈栓塞和腎梗死 急性急性(jxng)免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎， 亞急性亞急性腎膿腫，不多見腎膿腫，不多見第十八頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎實驗室和其他實驗室和其他(qt)檢查檢查 一、常規檢驗一、常規檢驗 1.1.尿液尿液 顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿 肉眼血尿提示腎梗死肉眼血尿提示腎梗死 紅細胞管型和大量蛋白尿：彌漫性腎小球腎炎紅細胞管型和大量蛋白尿：彌漫性腎小球腎炎 2.2.血液血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見亞急性

11、者正常色素型正常細胞性貧血常見 白細胞計數正常或輕度升高白細胞計數正常或輕度升高 血沉血沉(xuchn)(xuchn)均增快均增快 二、免疫學檢查二、免疫學檢查 25%25%高免疫球蛋白血癥，高免疫球蛋白血癥，80%80%循環中免疫復合物循環中免疫復合物 感染治愈后消失感染治愈后消失第十九頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 三、血培養三、血培養 診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法。診斷菌血癥和感染性心內膜炎的最重要方法。 抗生素治療前先采血，間隔抗生素治療前先采血，間隔1 1小時小時(xiosh)(xiosh)采血采血1 1次共次共3 3次，每次采血次，每次采血101020ml20m

12、l作需氧和厭氧培養，作需氧和厭氧培養，至少培養至少培養3 3周，并且作藥敏試驗周，并且作藥敏試驗 已用過抗生素者，停藥已用過抗生素者，停藥2 27 7天后采血天后采血第二十頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 四、四、X X線檢查線檢查 肺部多處小片狀浸潤肺部多處小片狀浸潤(jnrn)(jnrn)陰影：膿毒性肺栓塞所致陰影：膿毒性肺栓塞所致肺炎肺炎 左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征 主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬 CTCT、血管造影、血管造影第二十一頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 五、心電圖五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房

13、室、室內傳導阻滯偶見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯 六、超聲心動圖六、超聲心動圖 經胸超聲經胸超聲(TTE)(TTE)檢查可診斷出檢查可診斷出50%50%75%75%的贅生物的贅生物經食管超聲（經食管超聲（TEETEE）5mm1:800。 （二）（二）心內膜受累證據心內膜受累證據 超聲心動圖陽性發現超聲心動圖陽性發現（人工瓣膜或復雜（人工瓣膜或復雜IE瓣周膿腫瓣周膿腫推薦使用推薦使用TEE；其他患者推薦首選；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見瓣葉或支）：血液返流束中可見瓣葉或支撐結構有振蕩物，或心內植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現的人工瓣膜部分裂開；或新出現的瓣膜返流（

14、新撐結構有振蕩物，或心內植入物上存在無法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現的人工瓣膜部分裂開；或新出現的瓣膜返流（新出現雜音或雜音較前加重）。出現雜音或雜音較前加重）。次要標準次要標準 （一）易患體質，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者；（一）易患體質，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發熱，體溫（二）發熱，體溫38； （三）血管現象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，以及（三）血管現象：主要動脈栓塞，感染性肺梗死，細菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出血，以及Janeway損害；損害； （四）自身免疫現象：腎小球腎炎，（四）自身免疫現象：腎小球腎炎，Osler結節，

15、結節，Roth斑以及類風濕因子；斑以及類風濕因子； （五）致病微生物感染證據：不符合主要標準的血培養陽性，或與（五）致病微生物感染證據：不符合主要標準的血培養陽性，或與IE一致的活動性致病微生物感染的血清學證據；一致的活動性致病微生物感染的血清學證據； （六）排除超聲心動圖的次要標準。（六）排除超聲心動圖的次要標準。確診：滿足確診：滿足2項主要標準，或項主要標準，或1項主要標準項主要標準+3項次要標準，或項次要標準，或5項次要標準。項次要標準。疑診：滿足疑診：滿足1項主要標準項主要標準+1項次要標準，或項次要標準，或3項次要標準。項次要標準。第二十五頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎治治

16、 療療 抗微生物藥物抗微生物藥物(yow)(yow)治療治療 最重要最重要n 早期早期應用，送應用，送3 35 5次血培養后開始治療次血培養后開始治療n 充分充分用藥，殺菌類藥，大劑量，長療程用藥，殺菌類藥，大劑量，長療程n 靜脈靜脈用藥為主，保持高而穩定的血藥濃度用藥為主，保持高而穩定的血藥濃度n 病原微生物明確時病原微生物明確時 急性者：針對急性者：針對金黃色葡萄金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等球菌、革蘭陰性桿菌等 亞急性者：針對大多數亞急性者：針對大多數鏈球菌鏈球菌n 分離出病原微生物時，應作分離出病原微生物時，應作藥敏藥敏試驗試驗第二十六頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎n金黃色葡

17、萄球菌（急性者的常見致病菌）金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林苯唑西林如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素如青霉素或頭孢素無效者，可用萬古霉素n草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌( (亞急性者的常見致病菌亞急性者的常見致病菌) )首選首選penicillinpenicillin，12001200萬萬U U18001800萬萬U U/d/d，4 46 6周，可加用阿米卡星周，可加用阿米卡星penicillinpenicillin過敏者選擇頭孢三嗪過敏者選擇頭孢三嗪n真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)感染感染 兩性霉素兩性霉素B B

18、或氟康唑或氟康唑第二十七頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 外科治療外科治療 人工瓣膜置換術的適應證人工瓣膜置換術的適應證 嚴重瓣膜反流致心力衰竭嚴重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內膜炎真菌心內膜炎 雖充分使用抗微生物藥物，血培養持續陽性或反復雖充分使用抗微生物藥物，血培養持續陽性或反復復發復發 雖充分抗微生物藥物治療仍反復發作大動脈栓塞，雖充分抗微生物藥物治療仍反復發作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物超聲檢查，證實有贅生物(10mm) (10mm) 主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌(xnj)(xnj)或瓣環膿腫需手或瓣環膿腫需手術引流術引流 第二十八頁，共三十四頁

19、。醫學專題-感染性心內膜炎預預 后后n 未治療未治療(zhlio)(zhlio)的急性患者幾乎均在的急性患者幾乎均在4 4周死亡。周死亡。 亞急性者的自然史一般亞急性者的自然史一般66個月個月n預后不良因素：預后不良因素： 心衰（最嚴重）心衰（最嚴重）、主動脈瓣損害、腎衰等、主動脈瓣損害、腎衰等n大多可獲細菌學治愈大多可獲細菌學治愈n治愈后的治愈后的5 5年存活率僅年存活率僅60607070 1010在治療后數月或數年內再次發病在治療后數月或數年內再次發病第二十九頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎 預預 防防 有易患因素（人工瓣膜置換術后，有易患因素（人工瓣膜置換術后，IEIE史，心臟瓣

20、膜病和先史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創傷而致短暫性天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創傷而致短暫性菌血癥的手術和器械操作時，應予防菌血癥的手術和器械操作時，應予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手術或操作一、口腔、上呼吸道手術或操作 預防藥物應針對預防藥物應針對(zhndu)(zhndu)草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 二、泌尿、生殖和消化道手術或操作二、泌尿、生殖和消化道手術或操作 預防藥物應針對腸球菌預防藥物應針對腸球菌第三十頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎中醫中醫(zhngy)n病名：心癉、心悸、胸痹、瘀證、溫病病名：心癉、心悸、胸痹、瘀證、溫病n病因病因 正氣虧虛、手術正氣虧虛、手術(shush)創傷、溫熱毒邪創傷、溫熱毒邪n病機：溫熱毒邪內犯于心，心體受損病機：溫熱毒邪內犯于心，心體受損n病位：心病位：心n病性：虛實夾雜病性：虛實夾雜 虛：氣虛、陰虛、血虛虛：氣虛、陰虛、血虛 實：溫熱毒邪實：溫熱毒邪第三十一頁，共三十四頁。醫學專題-感染性心內膜炎辯證(binzhng)論治風熱外襲風熱外襲 發熱發熱(f r)，微惡風寒，少汗，微惡風寒，少汗 舌尖紅，苔薄黃舌尖紅，苔薄黃 疏風清熱疏風清熱 銀翹散銀翹散 心悸胸悶，咽痛心悸胸悶，咽痛 脈浮數脈浮數 辛涼解表辛涼解表熱熾氣分熱