1、醫學專題-外科病人的體液調節第三章 外科病人的體液(ty)失調 外總手術學教研室王漢群第一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節外科病人的體液(ty)失調v第一節 概述v第二節 體液代謝的失調(shtio)v第三節 酸堿平衡的失調第二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第一節 概述(i sh)v一、體液的分布(fnb)v二、體液平衡v一水平衡v二電解質的分布、攝入與排出v三酸堿平衡第三頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節體液(ty)的分布 v 細胞內液 功能性細胞外液v體液(ty) 組織液v 細胞外液 無功能性細胞外液v 血漿第四頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調

2、節體液(ty)平衡v水平衡v電解質的分布、攝入和排出(pi ch)v酸堿平衡第五頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節水平衡v正常情況下人體(rnt)每日攝入和排出的水量保持平衡每日攝入飲料食物內生水共約2000-2500ml每日排出小便1000-1500ml呼吸 400ml皮膚蒸發500ml大便 100ml第六頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節電解質的分布(fnb)、攝入和排出細胞外液細胞內液陽離子Na+K+ Mg2+陰離子Cl- HCO3- Pr-HPO42- Pr-第七頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節酸堿平衡(pnghng)v正常人血液PH值維持在7.35-7

3、.45之間，人體的酸堿平衡主要由血液的緩沖系統、肺的調節、腎臟(shnzng)的調節來維持。血液緩沖系統以HCO3- / H2CO3為主。vHCO3- / H2CO3=24/1.2=20/1 腎臟調節 肺臟調節第八頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第二節 體液代謝(dixi)的失調v一、水和鈉的代謝紊亂(wnlun)v二、體內鉀的異常v三、體內鈣的異常v四、體內鎂的異常v五、體內磷的異常第九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節一、水和鈉的代謝(dixi)紊亂v一等滲性缺水(qu shu)v二低滲性缺水v三高滲性缺水第十頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節等滲性缺水(q

4、u shu)v定義(dngy)v病因v臨床表現v診斷v治療第十一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定義(dngy)v等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發生(fshng)，水和鈉成比例地喪失，血清鈉保持在正常范圍（135-150mmol/L)，細胞外液的滲透壓也可保持正常。第十二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v消化液的急性喪失(sngsh)v體液喪失在感染區或軟組織內第十三頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節臨床表現v缺水癥狀：尿少，舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛v低鈉癥狀：厭食，惡心，軟弱無力v血容量不足癥狀：體液喪失

5、達體重的5%，既可出現脈搏(mib)細速、肢端濕冷，血壓不穩或下降。當體液喪失達6%-7%時，有更嚴重的休克表現v代謝性酸中毒第十四頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第十五頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第十六頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病史v臨床表現v實驗室檢查： 1）、血液濃縮。紅細胞記數、血紅蛋白(xuhng dnbi)量和血細胞比容均增高。 2）、血清鈉和氯離子等一般無變化。第十七頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)v原發病治療，消除病因。v補充血容量。1）補液種類：平衡鹽液或等滲鹽水 2）補液量。

6、a、血容量不足，體重(tzhng)5% b、無血容量不足，體重5% 1/2-2/3v注意低鉀血癥的發生。 第十八頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節常見(chn jin)溶液滲透壓v常見溶液(rngy)滲透壓分類等滲液體低滲液體高滲液體0.9%NaCl5%GlucoseNS1.25%NaHCO31.87%乳酸鈉平衡液0.45%NaCl5%Glucose5%NaCl5%NaHCO310%KCl第十九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第二十頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第二十一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節低滲性缺水(qu shu)v定義v病因v臨床表

7、現v診斷(zhndun)v治療第二十二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定義(dngy)v低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發性缺水。水和鈉雖同時喪失，但失鈉多于缺水，血清(xuqng)鈉低于正常范圍（150 mmol/L），細胞外液的滲透壓升高。第二十九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v攝入水分不夠(bgu)v水分喪失過多第三十頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節臨床表現v隨缺水程度不同，癥狀不同。 1）輕度缺水。缺水量為體重的2%-4%，除口渴外，無其他癥狀。 2）中度缺水。缺水量為體重的4%-6%。極度口渴，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩

8、躁不安。 3）重度缺水。缺水量超過(chogu)體重的6%。出現燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。第三十一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第三十二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病史v臨床表現v實驗室檢查： 1）血液濃縮。紅細胞記數、血紅蛋白量和血細胞比容均增高。 2）血清鈉升高(shn o)，在150 mmol/L以上。 3）尿液檢查：尿比重升高。第三十三頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)v去除病因。v補液 1）種類。5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。 2）量的估計。 a、根據(gnj)臨床表現估計喪失水量占體重的百分比

9、。 b、根據Na+計算。 補水量（ml)=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L） 體重（Kg) 4第三十四頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節二、體內(t ni)鉀的異常v低鉀血癥v高鉀血癥第三十五頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節低鉀血癥v定義v病因(bngyn)v臨床表現v診斷v治療第三十六頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定義(dngy)v血清鉀的正常(zhngchng)濃度為3.5-5.5mmol/L，血清鉀濃度低于3.5 mmol/L，即為低鉀血癥。第三十七頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v鉀的攝入不足(bz)

10、v鉀的排出過多v鉀的分布異常第三十八頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節臨床表現v神經肌肉系統。肌無力是最早表現，還可有軟癱、腱反射減退或消失。v胃腸道癥狀。有口苦、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現。v心臟受累(shu li)。主要表現為傳導阻滯和節律異常。典型心電圖改變為早期出現T波降低、變平或倒置，隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波。v代謝性堿中毒第三十九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病史(bn sh)v臨床表現v檢查 1）血清鉀低于3.5 mmol/L。 2）心電圖改變。第四十頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhl

11、io)v治療(zhlio)原則v補鉀的量v補鉀注意事項第四十一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)原則v治療(zhlio)原發病v用氯化鉀補鉀。能口服盡量口服，不能口服采取靜滴。v不要求1-2天完全糾正低鉀狀況。第四十二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節補鉀的量v氯化鉀生理(shngl)需要量為3-4g/日，輕度低鉀者4-5 g/日，重度低鉀者6-8 g/日（含生理(shngl)需要量）第四十三頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節補鉀注意事項v嚴禁靜脈(jngmi)推鉀。v一般總量小于8 g/日v濃度小于0.3%v滴速小于80滴/分v見尿補鉀。成人尿

12、量40ml/h后才可補鉀。第四十四頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節高鉀血癥v定義(dngy)v病因v臨床表現v診斷v治療第四十五頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定義(dngy)v血清(xuqng)鉀濃度大于5.5 mmol/L，即為高鉀血癥。第四十六頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v進入(jnr)體內或血液的鉀太多。v腎排鉀功能減退。v分布異常（細胞內鉀移出）。第四十七頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節臨床表現v輕度增加時，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。v嚴重高鉀血癥時，可有： 1）微循環障礙。如皮膚蒼白、發冷、青紫、低

13、血壓等。 2）心臟受累，常有心動過緩或心律不齊。最危險可致心博驟停。典型(dinxng)心電圖改變為早期T波高而尖，QT間期延長，隨后QRS增寬，PR間期延長。第四十八頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病因v臨床表現v檢查(jinch) 1）血鉀測定，血鉀超過5.5 mmol/L。 2）心電圖檢查。第四十九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)v停用一切含鉀藥物或溶液。v降低血清鉀濃度。 1）促使鉀進入細胞內。 2）口服陽離子交換樹脂 3）透析療法v對抗(dukng)心律失常。鈣對鉀有對抗(dukng)作用，故靜注10%葡萄糖酸鈣20ml

14、，能緩解鉀對心肌的毒性作用。第五十頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節第三節 酸堿平衡(pnghng)的失調v代謝性酸中毒v代謝性堿中毒v呼吸(hx)性酸中毒v呼吸性堿中毒第五十一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節代謝性酸中毒v定義v病因v臨床表現v診斷(zhndun)v治療第五十二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定義(dngy)v臨床上最常見的酸堿失調，由于酸性物質積聚(jj)或產生過多，或體內HCO3-減少所致。第五十三頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v堿性物質(wzh)丟失過多v酸性物質過多v腎功能不全第五十四頁，共七十一頁。醫

15、學專題-外科病人的體液調節臨床表現v輕度可無明顯癥狀v重癥病人可有疲乏、頭昏、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁。最明顯的表現是呼吸深而快。其他面色(mins)潮紅、心律加快等。第五十五頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病史(bn sh)v臨床表現v血氣分析第五十六頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)v病因(bngyn)治療v糾正缺水和電解質失衡 v補堿。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。第五十七頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節代謝性堿中毒v定義v病因v臨床表現v診斷(zhndun)v治療第五十八頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定

16、義(dngy)v體內(t ni)氫離子丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒。第五十九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v胃液丟失過多v堿性物質(wzh)攝入過多v缺鉀v利尿劑的作用第六十頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節臨床表現v一般無明顯癥狀，有時可有呼吸變淺變慢，或精神神經方面的異常，如嗜睡、精神錯亂等。嚴重時可因腦和其他器官的代謝障礙而發生(fshng)昏迷。第六十一頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病史(bn sh)v臨床表現v血氣分析第六十二頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)v原發病的

17、積極治療v糾正(jizhng)低鉀v嚴重堿中毒補酸第六十三頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節呼吸(hx)性酸中毒v定義v病因(bngyn)v臨床表現v診斷v治療第六十四頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節定義(dngy)v呼吸性酸中毒是指肺泡通氣或換氣功能(gngnng)減弱，不能充分排出體內生成的CO2，以致血液PaCO2，引起高碳酸血癥。第六十五頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節病因(bngyn)v各種原因影響呼吸，致通氣不足，或肺換氣功能障礙、肺泡通氣灌流(un li)比例失調。第六十六頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節臨床表現v可有胸悶、呼吸困難、

18、躁動不安，因缺氧可有頭痛、紫紺。v隨酸中毒加重，可有血壓下降、譫妄、昏迷(hnm)等。v腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停第六十七頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節診斷(zhndun)v病史(bn sh)v臨床表現v血氣分析第六十八頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節治療(zhlio)v盡快治療原發病因，積極改善病人(bngrn)通氣功能。第六十九頁，共七十一頁。醫學專題-外科病人的體液調節練習題v一男性患者，體重60Kg。因腸梗阻3天入院，訴厭食、惡心、嘔吐。查：Bp90/69mmHg,P98次/分，R16次/分。重病容，脫水貌，眼窩凹陷。脈搏細速，肢端發涼。實驗室檢查：血細胞比容60%（正常48%），血清(xuqng)鉀3.0mmol/L,鈉離子142mmol/L,氯離子102mmol/L,鈣離子2.42mmol/L, CO2CP18m