1、醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)第第8 8章章外科外科(wik)(wik)休克休克Surgical Shock吳吳 肇肇 漢漢復(fù)旦大學(xué)附屬中山復(fù)旦大學(xué)附屬中山(zhn shn)(zhn shn)醫(yī)院醫(yī)院第一頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)概述概述(i sh)n休克（休克（shock） 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量、組織灌注、組織灌注、細(xì)胞缺氧，功能受損、細(xì)胞缺氧，功能受損n維持有效循環(huán)血量三要素維持有效循環(huán)血量三要素 充足血容量充足血容量(rngling) 充足心排出量充足心排出量 適當(dāng)外周血管阻力適當(dāng)外周血管阻力n膿毒癥的特點膿毒癥的特點 細(xì)胞器受損細(xì)胞器受損第二頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題

2、-外科休克(吳肇漢)微循環(huán)變化微循環(huán)變化(binhu)n早期早期 骨骼肌、內(nèi)臟小血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮骨骼肌、內(nèi)臟小血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮 動動-靜脈間短路開放靜脈間短路開放 循環(huán)血量重新分布，保證心、腦有效灌注循環(huán)血量重新分布，保證心、腦有效灌注n中期中期 短路、直接通道進(jìn)一步開放短路、直接通道進(jìn)一步開放 毛細(xì)血管前括約肌擴張，后括約肌仍收縮毛細(xì)血管前括約肌擴張，后括約肌仍收縮 組織組織(zzh)缺氧、缺血缺氧、缺血n后期后期 微循環(huán)內(nèi)血液滯留，組織細(xì)胞缺血、壞死微循環(huán)內(nèi)血液滯留，組織細(xì)胞缺血、壞死 DIC 第三頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)代謝代謝(dixi)變化變化

3、n能量代謝異常能量代謝異常(ychng) 無氧酵解無氧酵解 n代謝性酸中毒代謝性酸中毒 腎素腎素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)n細(xì)胞受損細(xì)胞受損 膜的屏障功能損害膜的屏障功能損害第四頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)內(nèi)臟內(nèi)臟(nizng)變化變化n肺肺 毛細(xì)血管壁通透性毛細(xì)血管壁通透性，間質(zhì)水腫，間質(zhì)水腫 肺泡表面活性物質(zhì)生成肺泡表面活性物質(zhì)生成，肺泡萎陷，肺泡萎陷 無效腔通氣，肺內(nèi)分流無效腔通氣，肺內(nèi)分流 ARDSn腎腎 腎血管收縮腎血管收縮(shu su)，腎小球濾過率，腎小球濾過率 腎小管缺血性壞死，急性腎衰竭腎小管缺血性壞死，急性腎衰竭第五頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)

4、n心心 初期受保護(hù)初期受保護(hù) 休克加重休克加重(jizhng)后，冠狀動脈血流明顯后，冠狀動脈血流明顯 缺血、酸中毒致心肌損害缺血、酸中毒致心肌損害n腦腦 休克進(jìn)展休克進(jìn)展 BP 腦灌注腦灌注 腦缺氧、繼發(fā)性腦水腫腦缺氧、繼發(fā)性腦水腫第六頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)n胃腸道胃腸道 休克早期休克早期(zoq)即有血管收縮即有血管收縮 腸屏障功能受損腸屏障功能受損 細(xì)菌、毒素易位細(xì)菌、毒素易位n肝肝 肝小葉中心壞死肝小葉中心壞死 解毒、代謝能力解毒、代謝能力第七頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n代償期代償期 精神緊張、興奮精神緊張、興奮(xngfn)、不

5、安、不安 皮膚蒼白、四肢厥冷皮膚蒼白、四肢厥冷 心率心率、BP正常或正常或、脈壓、脈壓n抑制期抑制期 神情淡漠、反應(yīng)遲鈍神情淡漠、反應(yīng)遲鈍 皮膚發(fā)紺皮膚發(fā)紺 P、BP、呼吸困難、尿少、呼吸困難、尿少、DIC 第八頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)休克休克(xik)的監(jiān)測的監(jiān)測n精神狀態(tài)精神狀態(tài)n皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤n脈率脈率 P先于先于BP變化變化 脈率恢復(fù)正常提示休克趨向脈率恢復(fù)正常提示休克趨向(qxing)好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)nBP 休克時，收縮壓休克時，收縮壓 90 mmHg； 脈壓脈壓 20 mmHg 第九頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)n尿量尿量 休克時，尿量休克時

6、，尿量 25 ml / hnCVP 正常值正常值 5 10 cmH2O 15 cmH2O 提示心功能不全提示心功能不全n肺毛細(xì)血管楔壓（肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 采用采用(ciyng)Swan-ganz漂浮導(dǎo)管測得漂浮導(dǎo)管測得第十頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)n心排出量（心排出量（CO）n氧輸送氧輸送(sh sn)（DO2）及氧消耗（）及氧消耗（VO2）n動脈血氣動脈血氣 pH 7.35 7.45 PaO2 80 100 mmHg PaCO2 36 44 mmHg BE 3第十一頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)n動脈血乳酸值動脈血乳酸值n彌散彌散(msn)性血管內(nèi)凝

7、血（性血管內(nèi)凝血（DIC）n胃黏膜內(nèi)胃黏膜內(nèi)pH值（值（pHi）第十二頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)1、一般緊急處理、一般緊急處理 體位體位 建立靜脈建立靜脈(jngmi)通路通路 給氧給氧 保溫保溫 2、補充血容量、補充血容量 人工膠體：人工膠體：6羥乙基淀粉（羥乙基淀粉（130 / 0.4） 掌握血制品（掌握血制品（RBC、血漿、白蛋白）指征、血漿、白蛋白）指征3、積極處理原發(fā)病、積極處理原發(fā)病 控制出血、切除壞死腸段控制出血、切除壞死腸段 第十三頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)4、糾正、糾正(jizhng)酸堿失調(diào)酸堿失調(diào) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒5、血管活性藥

8、物、血管活性藥物 （1）多巴胺作用與劑量有關(guān)：）多巴胺作用與劑量有關(guān)： 15 m / minkg 受體作用受體作用 血管收縮、阻力血管收縮、阻力 第十四頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢) （2）多巴酚丁胺：對心肌的正性作用更強）多巴酚丁胺：對心肌的正性作用更強 （3）去甲腎上腺素：興奮）去甲腎上腺素：興奮 受體受體 最常用的血管收縮藥物最常用的血管收縮藥物 （4）垂體）垂體(chut)素（加壓素）素（加壓素） （5）強心甙常用西地蘭）強心甙常用西地蘭n血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合使用血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合使用第十五頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)6、DIC的治療的治療 肝素抗凝

9、肝素抗凝7、激素、激素 阻斷阻斷 受體興奮作用受體興奮作用 血管擴張，外周阻力血管擴張，外周阻力 增強心肌收縮增強心肌收縮(shu su)力力n大劑量，限制次數(shù)（大劑量，限制次數(shù)（1 2次），防不良反應(yīng)次），防不良反應(yīng)第十六頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)失血性休克失血性休克(xik)（hemorrhagic shock）n病因病因 大血管破裂大血管破裂 肝脾破裂肝脾破裂 胃十二指腸出血胃十二指腸出血 食管曲張靜脈破裂出血食管曲張靜脈破裂出血n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 超過總血量超過總血量1520時，出現(xiàn)休克時，出現(xiàn)休克n治療治療 補充血容量補充血容量 晶膠體晶膠體(jio t)合理使用合

10、理使用 CVP監(jiān)測、補液試驗監(jiān)測、補液試驗 止血措施止血措施第十七頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)性休克（性休克（traumatic shock）n病因病因 復(fù)雜性骨折復(fù)雜性骨折 擠壓傷擠壓傷 大手術(shù)大手術(shù)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 失血性休克表現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)(bioxin) 受損組織產(chǎn)生組胺受損組織產(chǎn)生組胺 微血管擴張微血管擴張 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 n治療治療 補充血容量補充血容量 糾正酸中毒糾正酸中毒 手術(shù)治療手術(shù)治療 第十八頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)膿毒性休克（膿毒性休克（septic shock）n病因病因(bngyn) 急性

11、腹膜炎急性腹膜炎 膽道感染膽道感染 泌尿感染泌尿感染 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻n病理特點病理特點 導(dǎo)致導(dǎo)致SIRS發(fā)生、發(fā)展發(fā)生、發(fā)展 細(xì)胞器受損，組織缺氧難糾正細(xì)胞器受損，組織缺氧難糾正 心搏出、血容量、血管阻力心搏出、血容量、血管阻力 三方面都受累三方面都受累 易發(fā)展至易發(fā)展至MODS MOF “暖休克暖休克”、“冷休克冷休克”之說之說第十九頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)n治療治療 1、補充血容量、補充血容量(rngling) 2、控制感染、控制感染 3、糾正酸堿失調(diào)、糾正酸堿失調(diào) 4、血管活性藥物、血管活性藥物 5、皮質(zhì)激素、皮質(zhì)激素第二十頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克

12、(吳肇漢)結(jié)語結(jié)語(jiy)n休克是有效循環(huán)血量休克是有效循環(huán)血量、灌注、灌注 細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧n微循環(huán)改變反映休克發(fā)生、發(fā)展的病理過程微循環(huán)改變反映休克發(fā)生、發(fā)展的病理過程n熟悉休克的監(jiān)測項目，正確判斷病情及治療效果熟悉休克的監(jiān)測項目，正確判斷病情及治療效果n掌握容量治療、使用血管活性物質(zhì)掌握容量治療、使用血管活性物質(zhì)(wzh)的基本原則和常用方法的基本原則和常用方法n病因治療病因治療 重要性在于：阻斷病情發(fā)展、立竿見效重要性在于：阻斷病情發(fā)展、立竿見效第二十一頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)END結(jié)結(jié) 束束第二十二頁，共二十三頁。醫(yī)學(xué)專題-外科休克(吳肇漢)內(nèi)容(nirng)總