1、婦產科9月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者住院患者跌倒/ 墜床管理無患者跌倒墜床風險評估 率，個 別護理人員對跌倒墜床管理相關 制度和規氾不熟悉。原因分析：科室人員對患者的安 全方 面的意識較缺之，對患者安 全隱患疏 于評估。整改措施：立即加強科室高危人 群的 動態評估，做好記錄，提高 科室人員 的平安意識，組織學習跌倒墜床的相 關制度與標準，消 除平安隱患。蒲亞良好程莉一級護理質量護理人員對分級護理標準不 熟悉，責任護士對患者的情況掌 握不全面。原因分析：責任制護理落實不到位。整改措施：告訴責任護士熟悉并 掌握 護理級別，多與患者溝通， 了解其情

2、況及所需要求，落實好責任制護理并 定期檢查。余潤良好程莉復查情況:復查者:復查時間:急診科2月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者病區環境管理庫房不整潔，污染物品和清 潔物品未分開放置，物品放 置凌亂。立即整改劉芳良好蘇里壓瘡管理不知曉壓瘡制度和處理流程原因分析：核心制度落實不到位整改措 施：科室加強核心制度的培 訓，考核張密良好蘇里患者身份識別與溝通操作時未主動邀請患者或家屬陳 述姓名，沒有使用姓名、 年齡核對 患者身份原因分析：對患者平安查對制度、正確識別患者身份概念不強，核對 較差。整改措施：科室加強核心制度的培訓，考核，要求人人掌握劉輝良好蘇里復

3、查情況：復查者：復查時間：急診科3月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者手衛生管理質量在洗手中、關水過程中都污 染了手原因分析：醫院未配備合格的 洗手設施整改措施：立即上報醫院安裝非手觸式水龍頭開關劉燕良好劉芳患者身份識別與溝通操作時未主動邀請患者或家屬陳 述姓名，沒有使用姓名、 年齡核 對患者身份原因分析：對患者平安查對制 度、正確識別患者身份概念不 強，核對較差。整改措施：科室加強核心制度 的培訓，考核，要求人人掌握劉輝良好蘇里復查情況：復查者：復查時間：急診科4月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者跌倒墜床管

4、理抽查護士對患者跌倒/墜床 管理制度、流程、標準無培 訓原因分析：核心制度培訓后無書 面記錄整改措施：立即整改舒曉林良好舒曉林護理人員 行為標準個別護士頭發染顏色種類 多。立即整改，將頭發顏色恢復一種 顏色，加強儀容儀表相關內容 的培訓曾莉丹良好舒曉林患者身份 識別與溝 通個別護士操作時未主動邀請 患者或家屬陳述姓名，沒有 使用姓名、年齡核對患者身 份。立即整改，執行操作前要主動邀 請患者或豕屬陳述自己的 姓名 和年齡，并要給患者講解使用 藥品名稱與作用。喻艷良好舒曉林壓瘡管理對壓瘡的知識與處理的知 曉 率低科室加強壓瘡方面知識的培 訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科5月護理質

5、量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者平安用藥管理藥品裸裝藥品嚴格按照藥品管理規范存放，禁止裸裝。喻艷良好舒曉林壓瘡管理對壓瘡的知識與處理的知 曉 率低科室加強壓瘡方面知識的 培訓張密良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科6月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者手衛生管 理手衛生各科室都沒有對護理 人員提供培訓資料和自 查記 錄原因分析：加強了各項的培訓，沒有評估培訓后的效果。整改措施：建立自杳記錄，并做好考核記錄劉艷良好舒曉林護理服務質量各科室均未對患者滿意度調 查進行統計，并根據結果改 進護理工作立即進行患者滿意

6、度調查統 計，并根據結果改良護理工作劉丹舒曉林護理人力 資源管理護理人員均不熟悉自己的 崗 位職責科室抽晨會或不間斷的時間給護理人員進行各項制度、流程、預案的培訓。全科人員較好舒曉林護士長管理各科室護士長未對每月工作 完成情況進行數據為主的小 結；未落實質量小組的分工 與職責，且未對其 進行培訓。嚴格按照質量評價標準開展好 質控工作，并每月作好總 結。舒曉林良好舒曉林護理文書輸液方案單有加藥簽名未與加藥 時間立即寫上加藥時間，科室每個人 加一 組液體必須寫加藥時間張密良好舒曉林院感管理安爾碘無開瓶時間，醫療廢物未分類處置立即寫上開瓶時間立即將醫療廢物分類處置劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查

7、時間：急診科7月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者護理人力 資源管理無入科護士培訓記錄立即將入科護士培訓記錄補上蘇里良好舒曉林手衛生標準局部人員不知曉手衛生管理 制度；還有個別人員接觸患者前未洗手；洗手依從性低?？浦良訌娕嘤柡罂己?，人人過 關， 責任人隨時監督操作前后的 洗手情 況，提咼依從性。劉燕良好舒曉林院感管理治療盤內有污漬治療巾未及時更換，未注明更換 時間立即將治療盤內的污漬去除立即將 治療巾更換，寫上更換時間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科8月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者護理效勞

8、 質量評價便民箱內無東西立即將便民箱內東西放齊劉丹良好舒曉林患者身份識別與溝通急診科抽查個別對危急值的 相關制度與流程不知曉?？剖壹訌娢＜敝档南嚓P制度與流程的培訓。蘇里良好舒曉林院感管理生活垃圾桶內有棉簽立即將棉簽放于感染性醫療廢 物桶內劉燕較好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科9月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者院感管理護士口罩佩戴不標準尢菌盤治療巾過期未及時更換立即叫護士將口罩帶好 立即將 治療巾換掉，并寫上更換時間劉燕良好舒曉林復查情況：復查者：復查時間：急診科10月護理質量持續改良記錄表工程檢查存在冋題分析及整改措施整改責任人整改效果督查者復查情況