1、護理文書書寫規范整理課件主要內容一、護理文書的概念二、護理文書的作用三、護理文書書寫原則四、護理文書書寫要求五、體溫單的要求六、醫囑單記錄要求七、護理記錄單的書寫內容整理課件一、什么是護理文書 ？ 護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執行醫囑或實施護理行為過程的記錄。整理課件二、護理文書的作用1.患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據。2.醫療文件的重要組成部分。3.護患糾紛判定法律責任的重要佐證。4.在醫療護理團隊內部各成員之間傳遞患者的重要信息，是醫療護理診斷，判斷病情變化、制定醫療護理方案的重要依據。5.反映護士的依

2、法執業行為，護士及相關人員在某個時間、地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。6.護理質量的重要內容。7.教學、科研的重要資料。整理課件三、護理記錄書寫的原則l1、護理查體的客觀性l 2、書寫內容的完整性l 3、書寫時間的及時性l 4、文字表述的準確性l 5、病情觀察的動態性l 6、護理措施的專科性l 7、護護、醫護書寫的一致性l 8、專業術語的規范性等整理課件四、護理文書書寫規范的基本要求l1.書寫規范 文書書寫應當內容客觀、真實、準確，表述通順、語句精煉、重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標識，不得采用刀刮、

3、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確。l2.記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。l3.內容、格式正確 記錄應用中文和醫學術語，記錄后記錄者簽全名。記錄時間采用24小時制。每項記錄字、行之間不得留有空格。整理課件 護理文書書寫規范的基本要求l4.記錄者的合法身份 實習生及試用期的護士書寫的護理記錄，需由帶教老師審閱修改并以分子形式簽名，如“老師名學生名” 。l5.規定筆墨記錄 護理記錄應用黑色簽字筆書寫。凡住院期間發生藥物過敏者，應在記錄中用紅色簽字筆體現陽性體征;電子病例應當按照規定的內容錄入并及時打印

4、，手寫簽名。l6.文書中使用的計量單位，一律使用中華人民共和國法定的計量單位。整理課件五、體溫單的要求l1、正確輸入入院、出院、轉入、手術等患者的時間。手術天數需記錄14天。l2、入院、轉入的患者前三天每天監測2次體溫。l3、體溫37.5-38.4，每天監測4次體溫，體溫正常后還需監測三天。l，每天監測6次體溫，體溫正常后還需監測三天。l5、物理降溫，30分鐘后復測體溫，并在降溫欄輸入。l6、體溫不升者，在對應欄輸入“不升”。l7、一級、危重病人每天測量4次體溫。l8、脈搏短絀者，心率及脈搏均要錄入。l9、患者外出時，體溫欄錄入“外出”。整理課件大便的記錄l記錄患者24小時的大便次數，于當日中

5、午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內，以數字表示。l無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數；灌腸后大便1次“1E”。l正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2E。l大便失禁“”；人工肛門“”。整理課件總入量、總出量l記錄患者前一日24小時的總入量/出量，填寫阿拉伯數字在相應欄內。總入量/出量每24小時總結、填寫一次，不足24小時總結、填寫。如：12小時內總入量800ml,記為“12h 800”。l總入量：進食、飲水量、輸液量和輸血量等l總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。整理課件身高、體重、血壓身高：填寫阿拉伯數字。入院當日填寫一次，以后根據醫囑或病情需要測

6、量。體重：填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄，危重或臥床不能測量者，應在該項目欄填寫“平車、輪椅、”。如果第二周還不能測量體重者，應填寫“臥床”。血壓：填寫阿拉伯數字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄。整理課件皮試結果l遵醫囑做皮試后記錄在相應欄內，做多個皮試后在“其它”欄正確記錄。整理課件六、醫囑單記錄要求l醫囑是醫生在醫療活動中下達的醫學指令。護士必須及時、正確的執行醫囑，對有疑問的醫囑，護士應與主管醫生或值班醫生溝通，確認無誤后在執行。l醫囑包括長期醫囑和臨時醫囑。醫囑的內容主要包括：護理常規、護理級別、飲食、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑

7、量、用法等。醫囑內容及起始、停止應當由有資質的醫生下達在電子醫囑單上，并由有資質的護士執行，醫生、護士應及時簽名。整理課件長期、臨時醫囑l長期醫囑包括長期醫囑與長期備用醫囑（PRN）。前者指醫囑有效時間在24小時以上，當醫生下達停止時間后即失效，后者指醫囑有效期在24小時以上，必要時用。醫生注明停止時間后失效。整理課件長期、臨時醫囑l臨時醫囑包括臨時醫囑與臨時備用醫囑（SOS），前者指醫囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即執行，限定執行時間的醫囑，應在限定時間內執行，后者指醫囑在12小時內有效、必要使用、只執行一次，過期未執行則失效。需要即刻執行的醫囑（在醫囑后標明即刻）護士應當首先執行

8、st,表示15分鐘內執行。臨時備用醫囑執行后，12小時內未用則用紅筆在該項醫囑的執行時間欄內寫明“未用”兩字，并簽名。指定時間執行的臨時醫囑，應嚴格在指定時間內執行。每項需有護士操作的臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并有執行者簽全名。整理課件長期、臨時醫囑l一般情況下，護士不得執行口頭醫囑。因搶救患者需要執行口頭醫囑時，執行護士應當復講一遍，雙方確認無誤后方可執行，搶救結束后，醫生應當即刻據實補開醫囑。補開時，“時間”、“日期”欄內要有補記的日期時間，“醫囑”欄內要有“補開醫囑”的字樣。整理課件七、護理記錄單的書寫內容l護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內容包括患者

9、姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。整理課件護理記錄單的書寫內容1、 眉欄各項填寫要自己清楚、內容真實、不空項。2、“日期”第一格應記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應加記年份（正確：2016-11-5錯誤：5/7或7、5）。3、“時間”應填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續地反映患者住院過程中的護理和病情變化。整理課件護理記錄單的書寫內容l5、新入院/轉入患者的首次記錄內容：入院/轉入時患者的入院方式、生命體征、護理級別、護理常規、飲食、舌苔、脈象、跌倒墜床及疼痛的評分等；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關的重要告知和宣教內容。l6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因