1、姓名性別年齡身份證號(hào)碼出生日期職業(yè)困難類別低保非低保家庭地址聯(lián)系 工作單位單位性質(zhì)疾病類型其他致困因素1供養(yǎng)直系親屬大病、2意外災(zāi)害、3子女上學(xué)、4下崗失業(yè)、5殘疾、6收入低無(wú)法維持根本生 活、7其他骨髓移植是否婚姻狀況已婚未婚是否醫(yī)保家庭成員情況姓名性別與患者關(guān)系身份證號(hào)工作單位或?qū)W校月收入元申請(qǐng)補(bǔ)助額度元申請(qǐng)?jiān)蛏暾?qǐng)人簽名：申請(qǐng)日期：年月日救助基金委員會(huì)審批意見：審批日期年月日患者姓名性別年齡 以下內(nèi)容由醫(yī)生填寫醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)院名稱醫(yī)學(xué)評(píng)估醫(yī)生姓名疾病診斷首次確診日期首次確診醫(yī)院治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果下階段建議治療方式(1)自體移植；(2)血緣全合異基因骨髓移植；(3)非血緣全合異基因骨髓移 植；(4

2、)血緣半相合異基因骨髓移植；(5)臍血造血干細(xì)胞移植。備注醫(yī)生簽字填表日期基金管理委員會(huì)審核意見患者姓名性別照片近期藍(lán)色/ 白色背景證件照八、需由街道辦事處或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)政 府加蓋公章職業(yè)身份證號(hào)民族出生日期患者聯(lián)系 第一聯(lián)系人姓名聯(lián)系 與患者關(guān)系：第二聯(lián)系人姓名聯(lián)系 患者本人上年度 總收入家庭人口家庭年度總收入收入情況備注家庭住址戶口所在地醫(yī)保類型1城鎮(zhèn)職工醫(yī)療；2城鎮(zhèn)居民醫(yī)療；3公費(fèi)醫(yī)療；4農(nóng)村合作醫(yī)療；5軍隊(duì)系統(tǒng)醫(yī)療；6商業(yè)保險(xiǎn)；7無(wú)任何保險(xiǎn)；7其他類型。家庭是否享受低保是否開始享受低保時(shí)間低保審批單位請(qǐng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府調(diào)查、核實(shí)患者是否經(jīng)濟(jì)困難無(wú)能力支付治療費(fèi)用，簽署 調(diào)查意見并蓋章公

3、章經(jīng)辦人簽字： 單位聯(lián)系 ： 年 月 日 以下局部無(wú)需申請(qǐng)人負(fù)責(zé)辦理 骨髓移植救助基金管理委員會(huì)審批意見患者個(gè)人履歷患者申請(qǐng)理由陳述患者簽字 簽字日期大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童及青年骨髓移植救助基金患者本人經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表姓名性別年齡聯(lián)系 以下請(qǐng)您填寫您當(dāng)前工作單位的相關(guān)信息未參加工作者請(qǐng)注明現(xiàn)在的情況：工作單位名稱工作單位地址工作單位 工作部門及職務(wù)工作時(shí)間：自年月至年月上一個(gè)年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：本年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：證明人職務(wù)：證明人聯(lián)系 ：證明人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童及青年骨髓移植救助基金患者父母經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表姓名與

4、患者關(guān)系性別年齡聯(lián)系 以下請(qǐng)您填寫您當(dāng)前工作單位的相關(guān)信息未參加工作者請(qǐng)注明現(xiàn)在的情況工作單位名稱工作單位地址工作單位 工作部門及職務(wù)工作時(shí)間：自年月至年月上一個(gè)年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：本年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：證明人職務(wù)：證明人聯(lián)系 ：證明人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日以下請(qǐng)您填寫您當(dāng)前工作單位的相關(guān)信息未參加工作者請(qǐng)注明現(xiàn)在的情況工作單位名稱工作單位地址工作單位 工作部門及職務(wù)工作時(shí)間：自年月至年月上一個(gè)年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：本年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：證明人職務(wù)：證明人聯(lián)系 ：證明人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日大連醫(yī)科大學(xué)附屬第

5、二醫(yī)院兒童及青年骨髓移植救助基金患者配偶及子女經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表姓名與患者關(guān)系性別年齡聯(lián)系 以下請(qǐng)您填寫您當(dāng)前工作單位的相關(guān)信息未參加工作者請(qǐng)注明現(xiàn)在的情況工作單位名稱工作單位地址工作單位 工作部門及職務(wù)工作時(shí)間：自年月至年月上一個(gè)年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：本年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：證明人職務(wù)：證明人聯(lián)系 ：證明人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日以下請(qǐng)您填寫您當(dāng)前工作單位的相關(guān)信息未參加工作者請(qǐng)注明現(xiàn)在的情況工作單位名稱工作單位地址工作單位 工作部門及職務(wù)工作時(shí)間：自年月至年月上一個(gè)年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：本年度個(gè)人年總收入年總收入包括工資及獎(jiǎng)金等：證明人職務(wù)：證明人聯(lián)系 ：證明人簽字：?jiǎn)挝簧w章：年月日申報(bào)內(nèi)容請(qǐng)逐一填寫1 家庭不動(dòng)產(chǎn)申報(bào)房屋所在地面積平方米房產(chǎn)證號(hào)所有權(quán)人購(gòu)置時(shí)間汽車品牌型號(hào)購(gòu)置價(jià)格排氣量所有人購(gòu)置時(shí)間其他資產(chǎn)申報(bào)股票、基金、債權(quán)等總金額元/人民幣種類所有人股數(shù)/單位數(shù)票面價(jià)值總價(jià)值考前須知：請(qǐng)逐項(xiàng)填寫，如無(wú)該項(xiàng)財(cái)產(chǎn)，請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)；患者、父