1、胃癌的護理胃癌的護理普外科普外科 楊春霞楊春霞. 居消化道惡性腫瘤的首位居消化道惡性腫瘤的首位 居全身腫瘤的第三位居全身腫瘤的第三位 男男女女 = = 2 1 因地區(qū)、人種、家族等變化因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學資料胃癌的流行病學資料. 胃慢性疾病胃慢性疾病 胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、 胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生 理化因素、飲食因素理化因素、飲食因素 煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品 幽門螺桿菌幽門螺桿菌 遺傳因素及其他遺傳因素及其他胃癌的病因及危險因素胃癌的病因及危險因素.好發(fā)部位好發(fā)部位依次為依次為: :胃竇幽門區(qū)，胃竇幽門區(qū)，胃小彎，賁門，胃大彎和前胃小彎，賁門，胃

2、大彎和前壁壁.病變僅侵及粘膜或粘膜下病變僅侵及粘膜或粘膜下 根據(jù)病灶形態(tài)分三型根據(jù)病灶形態(tài)分三型: : 型（隆起型）型（隆起型） 型（淺表型）型（淺表型） aa（淺表隆起型）淺表隆起型） bb（淺表平坦型）（淺表平坦型） cc（淺表凹陷型）（淺表凹陷型） 型（凹陷型）型（凹陷型）病理大體分型病理大體分型 (1)早期胃癌早期胃癌.病變深度超越粘膜下層病變深度超越粘膜下層 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （結節(jié)型）（結節(jié)型） 3%3%5%5% 型型 （潰瘍局限型）（潰瘍局限型） 30%30%40%40% 型型 （浸潤潰瘍型）（浸潤潰瘍型） 50%50% 型型 （彌漫浸潤型）（彌

3、漫浸潤型） 10%10%進展期胃癌進展期胃癌 (中晚期中晚期) 病病理大體分型理大體分型 (2).病病 理理 分分 型型早期胃癌早期胃癌 進展期胃癌進展期胃癌. v直接浸潤蔓延直接浸潤蔓延v淋淋巴轉移（主要轉移途徑）巴轉移（主要轉移途徑）v血行轉移，多見肝，其次肺血行轉移，多見肝，其次肺v腹膜種植轉移腹膜種植轉移 轉移途徑轉移途徑.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (癥狀癥狀)早期胃癌早期胃癌 無特異無特異, ,類似潰瘍病表現(xiàn)類似潰瘍病表現(xiàn)進展期胃癌進展期胃癌 上腹痛和體重減輕為最常見上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時出現(xiàn)惡心、嘔吐幽門梗阻時出現(xiàn)

4、惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉移部位的相應癥狀消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉移部位的相應癥狀.早期：早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進展期：進展期：上腹部可捫及腫塊上腹部可捫及腫塊轉移：轉移：鎖骨上淋巴結腫大鎖骨上淋巴結腫大肝臟轉移：可有肝腫大、腹水肝臟轉移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ( (體征體征) ).輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X X線鋇餐檢查：線鋇

5、餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進展期胃癌的進展期胃癌的X X線表現(xiàn)，診斷率可達線表現(xiàn)，診斷率可達9090以上以上結節(jié)型：充盈缺損結節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；潰瘍型：胃輪廓內(nèi)的龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷現(xiàn)象；浸潤型：胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔狹窄浸潤型：胃壁僵硬，蠕動消失，胃腔狹窄胃鏡加活組織檢查胃鏡加活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段為目前最可靠的診斷手段.診斷（提高早期診斷率）診斷（提高早期診斷率） 4040歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便歲，尤男性，消化不良、胃痛、

6、嘔血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重 胃潰瘍內(nèi)科治療胃潰瘍內(nèi)科治療2 2個月、個月、X X線檢查潰瘍反而增大線檢查潰瘍反而增大 癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉胃息肉2cm2cm者者 出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀 胃切除術后胃切除術后1515年以上，應每年定期隨訪年以上，應每年定期隨訪.處理原則處理原則 手術治療手術治療：主要方法主要方法v根治性手術：整塊切除受累胃部及相應的大、小根治性手術：整塊切除受累胃部及相應的大、小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結v胃

7、癌擴大根治術或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾胃癌擴大根治術或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除在內(nèi)）切除v姑息性手術：胃次全切除術或胃空腸吻合、食道姑息性手術：胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術空腸吻合等改道手術 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療：對早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行對早期胃癌的小病灶可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療.胃大部切除胃大部切除+ +淋巴清掃淋巴清掃. 畢氏畢氏II 式式殘胃、空腸吻合殘胃、空腸吻合.其他輔助治療措施其他輔助治療措施化學藥物治療化學藥物治療放放射治射治療療免疫治療免疫治療中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥支持性治療

8、支持性治療.術前護理心理護理術前營養(yǎng)護理術前準備.心理護理病人情緒上常表現(xiàn)出否認、悲傷、退縮和憤怒，甚至拒絕接受治療，而家屬也常出現(xiàn)焦慮、無助，有的甚至挑剔醫(yī)護活動。護理人員應根據(jù)病人的性格、人生觀及心理承受能力來決定是否告知事實真相。耐心做好解釋工作，了解病人各方面的要求并予以滿足，調(diào)動病人的主觀能動性，使之能積極配合治療。.術前營養(yǎng)護理及術前準備按病情給予高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流食或流食。糾正水電解質(zhì)紊亂，準確記錄出入量，對重度營養(yǎng)不良、血漿蛋白低、貧血者，術前補蛋白質(zhì)或輸血。有幽門梗阻者，術前3天每晚用溫鹽水洗胃，消除胃內(nèi)積存物，減輕胃粘膜水腫。嚴重幽門梗阻者，應于術前13

9、天作胃腸減壓，使胃體積縮小。予術日晨放置胃管，抽盡胃液后留置胃管。.術后護理一般護理皮膚護理飲食護理引流管護理切口護理.一般護理術后每1520分鐘觀察生命體征1次，每4小時測量體溫1次。詳細記錄24h出入量，為合理輸液提供依據(jù)。6h后給予半坐臥位，有利于呼吸和腹腔引流，還可減少傷口縫合張力，減輕疼痛。協(xié)助病人活動下肢，預防血栓性靜脈炎的發(fā)生。生命體征平穩(wěn)后，適當下床活動，可預防腹脹、便秘、利于康復。.皮膚護理每日為患者以溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。保持床鋪清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物刺激患者皮膚。對于長期臥床患者，應定時使其更換臥位，并定時按摩以促進血液循環(huán)。.飲食護理術后3天

10、禁食水，肛門排氣后停止胃腸減壓，可飲少量溫水。待腸功能完全恢復后，飲食由清流、流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到軟食。早期不宜進食富含粗纖維及脹氣食物。以少量多餐為原則，逐漸增量。進食后不宜立刻臥床休息，應適當活動或保持半臥位，減少食物返流。.引流管的護理持續(xù)胃腸減壓，保持通暢，有利于術后胃腸吻合口愈合及胃腸道功能的恢復。觀察胃液的顏色及24小時引流量，并準確記錄。正常情況下，24h內(nèi)胃管引流液為咖啡色或暗紅色，量為100300ml.如果引流液為新鮮血液，及時報告醫(yī)生。胃管應妥善固定，若胃管堵塞，可用少量生理鹽水沖洗胃管，生理鹽水最好不超過20ml，抽吸力不宜過大，以免負壓太大使胃黏膜吸附于胃管孔引起損

11、傷。.切口護理觀察切口敷料是否完整，有無脫落。切口有無出血、滲血、滲夜較多，應及時更換敷料。如發(fā)現(xiàn)由內(nèi)出血及時報告醫(yī)生處理。.術后常見并發(fā)癥的觀察和護理出血梗阻吻合口漏傾倒綜合癥.出血術后出血一般發(fā)生在術后24h內(nèi)，在手術后24h內(nèi)應密切觀察生命體征及胃腸減壓引出物的顏色、性質(zhì)和量。注意患者有無上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內(nèi)持續(xù)流出鮮血。如果失血量多時，還會有失血性休克的癥狀和體征，加強巡視，尤其是在24h內(nèi)，術后出血一般可通過藥物止血、輸血等措施得到控制，無效者需再次手術。.梗阻吻合口狹窄或由炎性反應、水腫，都會引起吻合口梗阻。應注意觀察患者進食后有無飽脹及嘔吐，同時根據(jù)嘔吐物中是否含有膽汁，判斷吻合口是否發(fā)生輸入空腸坢梗阻，以便給予相應的持續(xù)胃腸減壓及支持療法的處理。.吻合口漏的并發(fā)癥此并發(fā)癥是最嚴重的并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在術后1周左右。若全胃切除病人術前營養(yǎng)較差，較易發(fā)生吻合口瘺。其主要表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激癥，應注意腹痛及體溫的變化情況。注意不要盲目打止痛針，及時報告醫(yī)生。.傾倒綜合癥可能是由于胃大部分切除后喪失幽門括約肌的控制，殘胃