1、百度文庫癲癇所致精神障礙的癥狀識別及處理原則一、定義（一）、概念1 .癲癇是由多種病因引起的腦部疾病。患者腦部持續存在能產生癲癇發作的慢性病變，并出現相應的神經、精神臨床綜合征，以及社會學方面的后果。2 .癲癇與癇性發作/臨床上每次或每種發作的過程稱癇性發作（seizure）一個癲癇病患可有數種癇性發作；由一組相似癥狀和體征組成的特定癲癇現象稱為癲癇綜合征。3 .癲癇性精神障礙癲癇發作時表現感覺、運動、意識、自主神經、行為，以及精神功能等障礙或兼有；精神障礙是癲癇常見的臨床表現，癲癇性精神障礙系從精神病學角度研究癲癇相關精神癥狀的診斷和治療。（二）發病機制1 .癇性放電（致癇神經元）；2 .癇

2、性放電傳播（同步放電）；3 .癇性放電終止（負反饋）。（三）病因分類1,繼發于各種CNS病變：癥狀性癲癇；2 .遺傳相關因素：特發性癲癇；3 .病因不明：隱源性癲癇（60%-70%。（四）誘發因素1.視覺刺激；2,過度疲勞；3.睡眠；4.內環境改變；5.飲酒、物質濫用；6.藥物；7.心理社會因素（應激、情緒）。二、臨床表現'（一）癲癇的分類癲癇發作國際分類主要根據發作時臨床表現與EEG特點：1.部分性發作：放電傳播或EEG改變提示一側半球局部神經元受累的發作；2,全面性發作：放電傳播或EEG改變提示雙側半球同時受累的發作；3.不能分類的發作：資料不充足或不完整，不能分類或無法歸類。/（

3、二）部分性發作1 .單純部分性發作癇性發作中無意識障礙持續時間不>1分鐘，起始與結束均較突然。運動性發作；感覺性發作（軀體感覺或特殊感覺）；自主神經性發作；精神性發作。運動性發作。身體局部發生不自主抽動。手指抽動-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部發展稱Jackson發作。感覺性發作（軀體感覺或特殊感覺）：一側肢體麻木、針刺、閃光、眩暈。自主神經性發作：出汗、立毛、嘔吐、腹痛、排尿感、瞳孔散大。精神性發作：錯覺、復雜幻覺、情緒異常、記憶障礙。2 .復雜部分性發作表現也稱潁葉癲癇或精神運動性發作；伴不同程度意識障礙；癇性放電通常起源于潁葉、額葉、嗅皮質可先出現單純部分性發作，再出現意識障礙；僅

4、存在意識障礙，表現成人發作意識模糊或喪失，類似“失神”；意識障礙+自動癥；自動癥：是癲癇發作時或發作后處在意識模糊狀態下出現的無意識活動，臨床表現為：口、消化道自動癥；手足自動癥；語言自動癥。3 .部分性發作繼發全面性發作神經元放電由局部擴展到雙側腦部單純部分性發作可發展為復雜部分性發作；/單純或復雜部分性發作均可泛化為全面發作。（三）全面性發作1,全面性強直-陣攣發作強直期：意識喪失、肌強直收縮、呼吸暫停、持續1020s。（2）陣攣期：肌肉陣攣、持續3060s。驚厥后期：短暫的強直痙攣后肌肉松弛、尿失禁、意識逐漸清醒、多持續數分鐘。2.其他全面發作類型強直性發作：多見于兒童和睡眠中發作，EE

5、G為多棘波；陣攣性發作：病患幾乎為嬰幼兒，EEG為慢波、棘慢波；失神發作：意識喪失，伴肌張力降低，握物墜落，EEG為雙側對稱出現3Hz棘慢波。（四）癲癇伴發精神癥狀1 .發作前精神癥狀；2 .發作時精神癥狀；3 .發作間期精神癥狀；4 .發作前精神癥狀的表現記憶障礙：似曾相識、舊事如新；思維障礙：強迫性思維、夢樣狀態；錯覺：視物變形、聲音變遠或變近；幻覺：幻視、結構性幻覺；情感障礙：暴怒、恐懼、抑郁、心境欣快；精神性發作（伴意識障礙）：情感癥狀如恐懼、不適合的愉快或心境惡劣；認知癥狀如夢樣狀態、記憶失真感、似曾相識；錯覺如視物變形；幻覺如嗅幻覺；自動癥；（11）精神分裂癥樣障礙；癲癇性人格障礙

6、；智能障礙；（14）心境障礙；焦慮障礙。三、癲癇的診斷（一）診斷：病史癥狀癲癇的診斷與治療離不開精神科和神經科的共同合作1 .詳盡的病史，病史是癲癇診斷的最重要依據2 .臨床癥狀與分型單純部分性發作：運動性發作；感覺性發作；自主神經性發作；精神癥狀性發作。復雜部分性發作全面性發作和癲癇綜合征'不能分類的發作3 .精神障礙：常見于癲癇間歇期幻覺；妄想；心境障礙；抑郁；焦慮；人格改變；認知缺損。/（二）診斷：檢查L腦電圖EEG檢測是癲癇最重要的輔助檢查方法，發作問期EEG可見尖波棘波尖-慢波棘-慢波癇樣放電，具有診斷特異性。/2.CTMRI、SPECTPE邙神經影像學檢查，可確定腦結構異常

7、病變，有助于癲癇與癲癇綜合征診斷與分類，以及病因診斷（顱內月中瘤灰質異位）。四、癲癇的藥物治療（一）藥物治療一般原則1 .確定是否用藥；/2 .正確選擇藥物；3 .盡量單藥治療；4.注意藥物用法；5.癲癇初始治療的選藥原則（見表1）表1癲癇初始治療的選藥原則（根據發作類型）發作類型和癲癇綜合征/藥物人部分性發作A級：卡馬西平、苯妥英鈉B級：丙戊酸鈉C級：加巴噴、拉莫三嗪、奧卡西平、苯巴比妥、托叱酯、氨己烯酸分性發作A級：奧卡西平B級：無C級：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托叱酯、丙戊酸鈉老年部分性發作A級：加巴噴丁、拉莫三嗪B級：無C級：卡馬西平成人全面強直-陣攣發作A級：無B級：無C級：卡馬

8、西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托叱酯、丙成戊酸鈉兒童全面強直-陣攣發作A級：無B級：無C級：卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、托叱酯、丙成戊酸鈉兒童失神發作A級：無B級：無C級：乙琥胺、拉莫三漆、丙戊酸鈉中央和顆部良性兒童癲癇A級：無B級：無C級：卡馬西平、丙戊酸鈉A、B級為該藥物應考慮作為此類型的初始單藥治療；C級為該藥物可考慮作為此類型的初始單藥治療；丙戊酸鈉治療范圍大，開始可給予常規劑量；卡馬西平需滴定加量，約1周達到常規劑量；'拉莫三嗪、托叱酯需滴定加量，約6周達到常規劑量；不良反應于開始用藥或加量時，與血藥濃度有關；不良反應多為短暫，較輕，漸減量可明顯減少；嚴重不

9、良反應：皮疹；肝損傷血小板減少；神經系統損害。/6 .單藥小劑量開始，緩慢增量，最低有效劑量（最大程度控制發作與不良反應最輕）7 .停藥強直陣攣發作、強直發作；陣攣發作：控制45年；失神發作：控制至少半年；自動癥患者需要長期服藥；停藥前應有緩慢的減量過程，不少于1年可停藥。（二）常用抗癲癇藥物1 .卡馬西平：部分性發作的首選藥物，對復雜部分性發作療效優于其他抗癇藥，對繼發性全面發作亦有較好的療效、但可加重失神和肌陣攣發作。2 .丙戊酸鈉：是一種廣譜的抗癲癇藥;全面性發作，尤其是大發作合并典型失神發作的首選藥，也用于部分性發作。3 .托叱酯：對難治性部分性發作、繼發強直-陣攣發作Lennox-G

10、astaut綜合征和嬰兒痙攣癥等均有一定的療效。4,奧卡西平：適應證與卡馬西平相同，對卡馬西平有變態反應的患者2/3能耐受奧卡西平。5.左乙拉西坦：對部分性發作和強直-陣攣發作、肌陣攣發作有效。（三）癲癇性精神障礙治療原則1,應用抗癇藥控制癲癇發作為基礎；2 .選擇誘發癲癇風險小的抗精神藥物；3 .癲癇性認知人格障礙以管理訓練為主；4 .心理治療；/5 .患者及照料者教育。（四）謹慎使用的抗精神病藥1 .所有抗精神病藥物都能降低癇性放電的閾值，有誘發癲癇發作的危險；2,風險較大的藥物包括氯氮平、氯丙嗪等。（五）風險小的新型抗精神病藥氨磺必利、利培酮、阿立哌陛、唾硫平等。（六）風險小的經典抗精神病藥氟哌噬醇、舒必利、奮乃靜等。（七）謹慎使用的抗抑郁劑2 .抗抑郁藥物同樣有誘發癲癇發作的危險；2,風險較大的藥物包括三環類抗抑郁劑、安非他酮等。（八）風險較小的抗抑郁劑5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、嗎氯貝胺、瑞波西汀等致癇風險較小。（九）可使用的抗焦慮劑苯二氮卓類抗焦慮藥物1.地西泮；2.氯硝西泮；3.咪達哇侖。五、癲癇的非藥物干預（一）癲癇間歇期心理治療3 .目標建立良好的醫患關系、提高治療依從性；'減輕或克服癲癇引起的心理障礙；鼓勵患者參與正常社會