1、多重耐藥菌管理聯席會議制度及多部門協作實施方案 為了加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制，落實多學 科、多部門參與多重耐藥菌管理的協作機制，發揮各專業特 點，特制定聯席會議制度及多部門協作實施方案：1. 聯席會每年召開1-2次，并根據醫院實際情況隨時召 開。2. 聯席會議由醫院感染管理科牽頭，成員科室由醫院感 染管理科、檢驗科、醫務部、護理部、藥劑科及發生多重耐 藥菌感染多的臨床科室組成。參加會議人員資格為上述成員 科室的主任或副主任。每次召開聯席會議時，除搶救病人、 外出公差等特殊情況外，各相關人員不得無故缺席。3. 聯席會議的任務：針對我院多重耐藥菌管理廣泛交流 信息，加強相互協調溝通，明確分

2、工職責，落實工作責任， 共同形成合力推進多重耐藥菌管理各項防控措施的有效落實，達到多部門對細菌耐藥進行聯合干預的目的。4. 分工與職責：參與多重耐藥菌管理的多部門及科室應積極認真實施有效監控，并通過多渠道通報和反饋相關資料 及信息，持續改進多重耐藥菌感染管理工作。（1）醫院感染管理科1）負責確定會議議題并主持會議，做好紀錄，編寫、 印發會議紀要。公布和反饋相關資料及信息。對會議做出的 相關決定及已采納的建議組織實施落實。2）負責多重耐藥菌醫院感染情況的監測和監督檢查， 根據監管情況采取相應改進措施，持續改進。3）制定多重耐藥菌培訓及考核計劃，并對培訓效果追蹤評價。（2）護理部1）負責監督、指導

3、護理人員嚴格執行手衛生規范、消 毒、滅菌、隔離、職業防護、一次性醫療用品管理制度，協 助醫院感染管理科對全院護理人員進行預防和控制多重耐 藥菌感染相關知識的培訓。2 ）協助醫院感染管理科落實多重耐藥菌防控的各項措 施。3）協助后勤對全院的保潔員進行正確管理，并協助醫院感染管理科加強對該人群多重耐藥菌感染防控知識的培訓， 指導、監督其做好職業防護。4）發生多重耐藥菌感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。（3）醫務科1）協助醫院感染管理科組織醫師和醫技、藥技人員參 加多重耐藥菌防控知識的培訓。2）監督、指導醫師和醫技、藥技人員嚴格執行手衛生規范、無菌技術操作規程、抗菌藥物合理應用、一次性

4、醫療 用品、職業防護的管理制度。3）協助醫院感染管理科落實多重耐藥菌防控的各項措施。4）發生多重耐藥菌感染流行或暴發趨勢時，根據需要進 行醫師人力調配。（4）檢驗科1）檢出多重耐藥菌感染標本后，應當盡快通過醫院現 有的多渠道報告相關臨床科室，并記錄，以便醫務人員及時 采取有效的治療和感染控制措施。2）落實細菌耐藥監測機制和預警機制，每季度向全院 公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和 重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。3 ）每季度有細菌耐藥監測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感 性報告。（5）藥劑科：1 ）落實抗菌藥物合理使用管理制度、分級管理制度及具體措施，落實圍手術期抗菌藥物

5、的預防性使用規定、I類手術預防性抗菌藥物使用規范。2 ）進行抗菌藥物合理使用及分級使用相關知識培訓和 考核，記錄詳實。公布每季度各科室使用抗菌藥物情況、抗 菌藥物合理使用的考核情況。3 ）定期向臨床醫師提供最新的抗菌藥物敏感性總結報 告和趨勢分析，提出用藥建議。提供抗菌藥物用藥咨詢，促 進合理用藥。4）每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進 行分析討論，以利于持續改進。（6）臨床科室:1）提高病原學標本的送檢率，要求臨床醫生在感染性 疾病診斷和治療過程中，在使用抗菌藥物之前，及時從感染 部位（有樣必采）特別是無菌部位采集合格的樣本做病原學 檢查及藥敏試驗。并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多 重耐藥菌感染患者？根據藥敏試驗結果，合理選用或調整抗 菌藥物。2）臨床科主管醫生在獲取多重耐藥菌感染信息后及時 通知護理組采取相應消毒隔離防護措施。3）在診療護理工作中嚴格執行多重耐藥菌預防與控 制標準操作規程。4）對多重耐藥菌感染患者在治療期間要定期復查，及