1、高剖宮產率的原因分析和對策思考               剖宮產術是妊娠達28周以上，剖腹切開子宮，取出胎兒的手術，是解決異常分娩和挽救胎兒的重要手段。WHO提倡的剖宮產率應當控制在15%以內。但我國目前某些剖宮產率已達50，有的甚至達到70%。其中不恰當剖宮產占比較高,且危害巨大。         1 高剖宮產率的原因    

2、;     對于高剖宮產率的成因，一般來說，國內學者常常為以下兩大類：         1.1 醫學和醫院管理因素 （1）剖宮產技術及產前監護方法的進步。新式剖官產術手術時間較短，手術損傷小，手術的安全性被廣泛認同；不斷改進的產前監護方法及超聲診斷技術的進步能及時發現胎兒異常情況；術后鎮痛水平的提高解除了患者痛苦，這些均促使剖宮產率呈逐年上升趨勢。（2）剖宮產手術指征掌握不嚴。大量研究顯示國內許多醫院產科存在明顯的診斷過度情況。（3）部分醫護人員

3、不能耐心地觀察產程，未能給予充分的試產，而過早行剖宮產術；或根本就沒有試產，或誘導產婦進行剖宮產。（4）對醫療行為訴訟的擔憂。近幾年，產科糾紛增多，醫生擔心如果拒絕家屬的剖宮產要求，一旦在陰道分娩過程中發生意外，會引發醫療糾紛，不得已而放寬剖宮產指征。（5）國內產科質量控制體系并沒有有效地把剖宮產率作為產科質量指標。而且多數醫院對員工的績效考核注重收入，客觀上引導醫務人員通過放寬手術指征爭取更多的經濟收入。此外，由于政府對醫院投入嚴重匱乏，人員經費緊張，助產人員配備不足，服務水平低下，也是孕婦選擇剖宮產的重要因素。       

4、60; 1.2是社會因素  社會因素剖宮產是指沒有醫學指征，應產婦及家屬要求而實行剖宮產術。綜合國內研究，社會因素導致不恰當剖宮產率呈快速上升趨勢。其原因大致如下：         （1）部分孕婦及家屬錯誤地認為剖官產對胎兒安全有利，或為孩子選定良辰吉日后要求手術。         （2）高齡初產婦增加，及產前檢查發現胎兒偏大或超聲提示胎兒有臍帶繞頸，分娩可能存在潛在危險而拒絕試產。   

5、;      （3）部分孕婦對分娩恐懼，對陰道分娩缺乏信心，怕產程長、難產，擔心產后陰道松弛影響性生活，或不能忍受宮縮痛而要求剖宮產。         2 控制剖宮產率的對策思考         要降低剖宮產率就必須建立一個完整的體系，通過臨床治理，提高分娩的安全性和可信度，這是降低剖宮產率的治本舉。      

6、60;  所謂臨床治理就是要通過從醫院管理的層面上組建系統的改革方案，營造一個良好的環境來改善產科醫療服務，重點是重新設計醫院的安全系統，以保持服務質量的持續改進。具體可以遵循以下基本思想：         2.1加強對產科的領導，完善產科質量保證體系  醫院的產科質量促進組織應由院長或相應的副院長負責，能統籌協調醫療質量管理委員會、藥事管理委員會，病案及信息管理委員會、院內感染控制管理委員會、護理管理委員會、績效考核辦公室等。其主要職責是：負責醫院產科質量管理計劃的制定、評

7、估、指導，審校醫院內產科醫療、護理方面的規章制度，制定各項質量評審標準，重新定位醫院產科服務體系的各種激勵機制，掌握產科診斷、護理等醫療質量情況，針對問題及時提出整改要求。對重大醫療、護理質量問題進行鑒定等。         2.2 實施人才戰略，提高產科技術水平  一是提高產科人才的學歷層次。二是大幅增加護理人員。徹底改變護理人員嚴重不足進而影響產科護理質量的問題。特別要增加助產人員的數量，確保自然分娩一對一陪護落到實處，有效解決待產婦在產房內獨處時的憂慮和恐懼。三是加快對現有人員的

8、培訓。培訓要注重質量，避免流于形式。要特別加強糾正年輕醫生對順產接生的觀察處理能力不足的問題。         2.3 完善規章制度，規范診療行為  一是嚴格控制剖宮產的審批權限。規定除緊急情況外，剖宮產術的審批權歸科主任所有。二是抓關鍵性核心制度的落實。這些制度應包括：健康宣教制度、知情同意制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、剖宮產術術前討論制度、會診制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、手術分級管理制度、醫患溝通制度等。其目的就是規范醫務人員的行為，努力將每個員工的單體醫

9、療行為整合成醫療團隊的集體智慧，避免個人失誤影響整個產科質量。三是優化各部門的工作流程和質量標準，梳理產科診療規范，制定并落實產科分娩臨床路徑，對分娩的全過程實行標準化管理。 1                 2.4 改良績效考核方案，弱化員工的趨利性  績效方案應強調對終末質量的考核，主要考核指標應包括：剖宮產率、孕產婦和嬰兒死亡率、孕產婦和嬰兒并發癥發生率、平均住院時間、平均分娩費用及成本、醫療事故發

10、生率、擇期手術術前等候時間、產科院內感染率、床位利用率、客戶滿意度等。必須取消以收入為主的考核辦法，弱化員工的趨利性。         2.5推廣分娩鎮痛技術，實施全程陪伴分娩  產痛是分娩過程中的生理現象，應對產痛一方面要讓產婦了解分娩知識，做好心理準備，另一方面要積極推廣分娩鎮痛技術。要積極引入導樂全程陪伴分娩的產科服務模式。“導樂”要由經驗豐富的有愛心、善溝通的產房老助產士、助產小組的組長和產科醫生但當。其主要任務是對孕婦進行生活護理，向產婦講解分娩的生理過程，為產婦進行心理疏導，讓她對分

11、娩樹立信心，幫助其消除顧慮及恐懼，降低對疼痛的敏感，使產力加強，有利于正常產程的進展。         2.6 加強產前干預，深入開展健康  研究發現社會因素剖宮產主要因素源于孕婦及家屬的知識缺乏，近幾年來，通過健康教育加強產前干預逐步已被社會各界認可。健康教育就是灌輸健康意識和知識，以教育的方式干預健康促進過程，指導行為習慣的改變。         健康教育的方式可以多種多樣。電視、報刊、以及婦幼保健機構

12、、社區衛生機構都應該為健康教育作出貢獻。但這些都無法替代醫療機構產科專業技術人員與孕婦面對面的宣教。為了提高健康教育的效率，可利用孕婦孕期檢查的機會預約時間，定期開設孕婦學校。這不但使孕婦學習到了許多有益的知識，而且使許多準父母加強了與的溝通，可以提高醫院的認可度和知名度，增強醫院的競爭力。符合帕累托最優原則。         2.7 政府應切實履職，提供必要的保障措施  高剖宮產率是一個復雜的社會問題，醫院單方面的努力不會取得顯著效果，即使有所成效，也難以持久。因此，建議政府站在保護

13、婦女兒童權益的角度為醫院控制剖宮產率的工作提供必要的配套保障措施。         一是加大對醫院的投入。目前財政對多數醫院的投入嚴重不足，醫院被迫在市場中趨利求生存，這也必然導致醫院員工的趨利行為。基本醫療服務，應該是由政府提供的公共產品，在這一領域，常常市場失靈。何況控制剖宮產率將降低醫院的收益，如果沒有政府的投入，顯然難以持久。         二是改革分娩的付費機制。目前，國內一般實行按診療項目付費制，醫院及其員工為了自身的利益

14、，難以避免過度診療的逐利行為。筆者認為，改革現行的付費機制，是從根本上解決這一問題的重要手段。如果醫院從分娩中得到的收益大于剖宮產，那么，剖宮產率必然會大幅下降。國外盛行的病例組合資金模型值得政府借鑒。 參 考 文 獻 1 Pozenberg P,Evaluation of caesarean rate：a necessary  progress in modem obstetrics, Gynecol Obstet Biol

15、 Repordl (Paris) 2004，33(4)：279-289 2 蔣小亞，陳曉云.10年削官產率及指征分析J.中國婦幼保健雜志，2004，19(2)：54-55 3 張銀珠.淺談降低剖宮產率體會J.河南外雜志， 2008，14(2)：82-83. 4 陳江，鴻鐘華.社會因素造成剖宮產率增高的原因分析及對策探討J.廣西醫學，2008，(6):59. 5 張雪英，高雅.近5年剖宮產率及剖宮產指征變化的臨床分析J.中國臨床實用醫學，2009，3（1）：36. 6 王曉紅.剖宮產率上升分析J.包頭醫學，2008，32（2）：96. 7 周曉軍，林曉寧等， Investigation on