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文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上艾灸病人知情同意書姓名：            性別：        年齡：          住院號（門診號）：               診斷：  

2、                             由于各種醫學治療方法均具有一定的風險，同時疾病本身的轉歸及預后、病人體質的特殊性等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發生以下的并發癥或意外情況，雖然發生率很低，但是不能完全避免。康復師將根據患者的病情及體質制定出科學合理的康復治療方案，在治療或住院期

3、間盡量避免這些并發癥或意外情況的發生。為切實保證康復治療的順利進行，特向患者及家屬說明，在康復治療過程中有可能出現的情況： 1、康復治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質、病程、個人體質差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養及在外院診治情況）的影響，可能導致療效達不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果。2、康復治療過程中，由于疾病的自然進展出現病情和癥狀的復發、加重及在治療過程中出現其他新的疾病屬正常現象，非康復治療造成。3、不能提供半年內有效輔助檢查結果且拒絕進一步有效輔助檢查，并強烈要求先行治療經勸說無效的患者，一切風險和后果由患者及家屬承擔。4、艾灸

4、治療過程中，個別患者有可能出現偶發暈針（針刺過程中病人突然發生、目眩、心慌、惡心，甚至暈厥）的情況。5、艾灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針、燙傷以及其他軟組織及臟器損傷，后果由患者及家屬承擔。6、艾灸過程（前、中、后），若出現局部及沿經絡、神經傳導的肌肉等軟組織酸、麻、脹、腫、痛及偶發刺痛屬正常現象。7、艾灸會使皮膚表面產生輕微，屬正常現象。8、艾灸治療過程中，若患者不配合治療或發現患者病情不適合行艾灸，則隨時中止康復治療。9、行動不便及智力障礙的患者在治療期間必須有家屬陪同。10、艾灸治療期間患者及家屬不得在無康復師允許、指導下擅自采用其他治療方案或調試、使用任何理療儀器及康

5、復設備、出現不良后果自負。11、在本科治療期間內，不得在其他任何醫療、非醫療機構同時診治，否則出現任何不良、不適反應，與本科室無關，并且本科室對其本人出現的任何不良、不適反應免責。12、其他不可預見的意外情況。  備注：                              

6、                                 本人系患者             的委托人/本人，因患                  疾病在阿拉善盟中心醫院康復治療區治療，經            醫師向我詳細說明病情及康復治療方法后，我出于自愿并在完全認知的情況下，同意選擇康復治療，愿意積極配合治療，了解上述情況并承擔相應風險。    患者（委托人）簽字： 主管護師簽字：  

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