1、【摘要】嗜鉻細(xì)胞瘤主要來(lái)源于腎上腺素能系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞，在異位嗜鉻細(xì)胞瘤中，膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤較少見。本文就膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤其發(fā)病原因、臨床病理特點(diǎn)、診斷、治療以及預(yù)后等概況進(jìn)行綜述。 【關(guān)鍵詞】嗜鉻細(xì)胞瘤；膀胱；診斷；治療嗜鉻細(xì)胞瘤是引起繼發(fā)性高血壓的常見原因之一，嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)源于腎上腺素能系統(tǒng)嗜鉻細(xì)胞，70%90%來(lái)自腎上腺髓質(zhì)，10%30%發(fā)生于腎上腺以外的部位，在所有交感神經(jīng)組織存在的部位均可發(fā)生。異位嗜鉻細(xì)胞瘤以大血管旁為常見，如頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈旁處，而膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤相對(duì)少見，本文就膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病原因、組織發(fā)生、臨床病理特點(diǎn)、診斷、治療以及預(yù)后等諸因素進(jìn)行綜述。1病因與病理 膀胱嗜鉻細(xì)胞

2、瘤來(lái)自膀胱壁副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，約占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的10%，占膀胱腫瘤的0.5%1。本病女性的發(fā)病率高于男性，多見于1030多歲的人群。 本病發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前有兩種學(xué)說：（1）膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤起源于膀胱壁肌纖維間的嗜鉻神經(jīng)結(jié)小巢；（2）瘤組織主要來(lái)源于主動(dòng)脈旁副交感神經(jīng)節(jié)組織，隨交感神經(jīng)埋植于膀胱壁中的親鉻組織中，腫瘤多局限于膀胱壁或僅向壁外生長(zhǎng)，突向膀胱腔內(nèi)的瘤體，表面黏膜依然完整2。 病理肉眼見腫瘤多位于膀胱壁，呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，大小不一，質(zhì)硬，與正常膀胱組織分界明顯，腫瘤鄰近的正常肌肉大都遭破壞，表面可有潰瘍。切開可見切面均質(zhì)，呈褐色或黃褐色。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞由較一致的梭形或多邊形

3、瘤細(xì)胞構(gòu)成，胞槳富含可被鉻鹽染色的顆粒，細(xì)胞核有空泡但核分裂象很少見，細(xì)胞群呈小葉狀、條索狀或小巢狀，間質(zhì)富含毛細(xì)血管。腫瘤內(nèi)含少量梭形支持細(xì)胞。病理檢查對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為即良惡性幫助不大。膀胱嗜鉻組織中，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，一般都具有較強(qiáng)的內(nèi)分泌功能。當(dāng)臨床生化檢查明顯增高時(shí)，提示有惡性可能。因此，嗜鉻細(xì)胞瘤良惡性不依組織形態(tài)學(xué)而以生物學(xué)行為來(lái)分，血管浸潤(rùn)或周圍組織破壞是嗜鉻細(xì)胞瘤惡性的標(biāo)志。2臨床表現(xiàn)與診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤可以分為癥狀型、隱匿型和無(wú)功能型。常見的臨床表現(xiàn)為腫瘤分泌大量?jī)翰璺影匪a(chǎn)生的全身癥狀，如頭暈、頭痛、高血壓等為主要癥

4、狀，也有以血尿?yàn)橹饕Y狀，高血壓可呈持續(xù)性和發(fā)作性。排尿時(shí)可出現(xiàn)典型的發(fā)作，其特點(diǎn)為：膀胱脹滿時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，脈快、面色蒼白、頭痛、出汗等，排尿時(shí)癥狀達(dá)高峰，可發(fā)生暈厥，排尿后癥狀逐漸緩解，這是由于膀胱壁伸張與收縮刺激腫瘤分泌兒茶酚胺所致。這種發(fā)作型血壓升高持續(xù)時(shí)間很短，至臨床檢查時(shí)已正常。因此，膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤典型病例表現(xiàn)應(yīng)包括嗜鉻細(xì)胞瘤和膀胱腫瘤的癥候群，即發(fā)作性高血壓，間隙性肉眼血尿和排尿時(shí)典型發(fā)作三聯(lián)征。根據(jù)這三聯(lián)征表現(xiàn)一般可考慮到本病，但由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，并且仍有部分的患者癥狀不典型，診斷比較困難3。 本病定位主要依靠B超、CT、MR及膀胱鏡檢查。B超檢查表現(xiàn)為較均質(zhì)的實(shí)性腫塊，

5、輪廓清晰，血流豐富，腫塊位于黏膜下，黏膜連續(xù)性正常。CT可更清晰顯示腫塊與膀胱粘膜、肌層及周圍組織的關(guān)系。膀胱鏡檢查在定位診斷中作用更為重要。膀胱鏡下可見球狀或帶蒂腫物，基底廣，表明有正常膀胱黏膜，腫瘤較大時(shí)可突向膀胱腔內(nèi)，將黏膜頂起，黏膜光滑完整，表面血管豐富，腫瘤周圍的膀胱黏膜可以呈泡狀水腫，約20的患者膀胱鏡檢查呈陰性。由于腫瘤血運(yùn)豐富，多位于膀胱黏膜下或肌肉組織中，活檢不但不易取到腫物，反而會(huì)引起大量出血；活檢還會(huì)有一定的假陰性率，再加上活檢有誘發(fā)血壓驟增的危險(xiǎn)。因此，對(duì)膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的病例不應(yīng)輕易活檢，以免出現(xiàn)危險(xiǎn)4。 放射性同位素碘芐胍(131ImIBG)閃爍照相診斷異位嗜鉻細(xì)胞瘤

6、有較高的敏感性和特異性，并能發(fā)現(xiàn)CT和MRI不能分辨的或者多發(fā)的腫瘤， 是診斷嗜鉻細(xì)胞瘤的最新而有效的定位診斷方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床56。 血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA可用于膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷。 另有20患者為無(wú)癥狀性膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤。所謂無(wú)癥狀指有膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的存在而無(wú)高血壓，一般認(rèn)為腫瘤是由無(wú)分泌功能的非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤組成，也有認(rèn)為其潛伏著分泌功能，經(jīng)過一段休止期后可突發(fā)高血壓。 對(duì)膀胱良惡性膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，不依組織形態(tài)學(xué)而以生物學(xué)行為來(lái)分類。病理學(xué)檢查（包括常規(guī)石蠟、免疫組化和電鏡檢查）并不能提供足夠的良惡性鑒別證據(jù)，只有缺乏嗜鉻細(xì)胞組織的區(qū)域（如淋巴結(jié)、心、肝、骨、

7、肺等）出現(xiàn)了嗜鉻細(xì)胞瘤，或腫瘤浸潤(rùn)周圍組織，轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)或血管浸潤(rùn)、血管內(nèi)有瘤栓，這是惡性的標(biāo)志，才能診斷為惡性膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤7。3治療與預(yù)后 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的治療，手術(shù)切除腫瘤是治愈本病的惟一有效方法。一般主張采用膀胱部分切除，效果較好，復(fù)發(fā)很少。對(duì)于臨床上有持續(xù)性高血壓及瘤體較大的病人應(yīng)警惕惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性，位于三角區(qū)或范圍廣泛及浸潤(rùn)?quán)徑M織的可作膀胱全切手術(shù)。對(duì)靜止型腫瘤，無(wú)明顯臨床癥狀，腫瘤體積或基底部較小，也可行經(jīng)尿道腫瘤電切(TUR-Bt)術(shù)。有報(bào)道也可腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。 有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)仍以膀胱部分切除或腫瘤剜除為宜，原因有以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)尿道電切反復(fù)操作，易刺激腫瘤

8、造成血壓明顯波動(dòng)，增加危險(xiǎn)性；電切深度及范圍難以掌握。（2）嗜鉻細(xì)胞瘤本身如切除不凈極易復(fù)發(fā)，雖大部分膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤與膀胱組織有明顯界限，但臨近膀胱肌層往往有破壞，如切除不凈易復(fù)發(fā)。（3）腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤惡性程度明顯高于腎上腺區(qū)，達(dá)30%或更高，因此也要求將腫瘤及其周圍組織切除干凈8。膀胱部分切除和腫瘤剜除術(shù)可達(dá)到這一要求。 與腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤一樣，手術(shù)中可引起劇烈血壓波動(dòng)，因此，術(shù)前降壓、擴(kuò)容、糾正心律失常是手術(shù)成功的關(guān)鍵，是減少圍手術(shù)期死亡率的根本措施。可于術(shù)前2周開始服用酚芐明3045 mg/d，如達(dá)不到降壓效果，加用鈣離子拮抗劑以阻斷鈣離子進(jìn)入嗜鉻細(xì)胞從而抑制兒茶酚胺的釋放。心率較快時(shí)，加用受體阻滯劑普萘洛爾等。術(shù)前1周開始擴(kuò)容。術(shù)中注意檢測(cè)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓。注意降壓及擴(kuò)容同時(shí)進(jìn)行，以防去瘤后因血容量不足血壓驟降。注意