1、2016年德江縣民族中醫院運行病歷質量檢查標準住院號：管床醫生：病歷性質：質控醫生：項目檢查要點標準分扣分1、病歷基 本內容 （20）1.1入院記 錄 131.1.1.入院記錄由經治醫師在患者入院24小時內完成；否決1.1.2、患者十二項個人信息書寫完整；1順1.13.主訴簡明：是患者入院的主要癥狀（體征），持續時間或本次入院目的（主訴應能反映主要疾病的特點）；1LL4、現病史必須與主訴相符，能反映本次疾病起始演變、診療過程及目前情況（能反映主要疾病的特點），包括發病情況、主要癥狀特 點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病以來診治經過及結果、發病以來一般情況；中醫四診記錄要求全面、準確。4LL5、

2、既往史內容齊全（傳染病史、預防接種史、藥食物過敏史、手術外傷史、輸血史等），描述的格式要正確、內容要弁全；1.01.1.6.個人史、婚育史，女性的月經史,冢族史弁全；描述的格式要正確、內容要齊全.1.01.1.7.體格檢亙項目書寫規范，無缺陷；11.1.8.手術病歷有?？魄闆r；11.1.9.有實驗室及器械檢專欄目，內容記錄準確；11.L10初步診斷疾病名稱規范，主施E列有序，主要診斷符合ICD絹碼基本原則；初步診斷包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包 括疾病診斷與證候診斷，要求規范、準確、完整，第一診斷必須與主訴一致。11.1.11有入院記錄書寫醫師簽名;上級醫師應在72小時內完成修改及簽名

3、；11.2首次病 程記錄7121、首次病程記錄有主管或值班醫師在患者入院后8小時內完成;上級醫師應在72小時內完成修改及簽名；否決1.2.2首次病程記錄中病史特點要充分、簡明扼要1123首次病程記錄中辨病辯證依據、西醫診斷依據、中西醫鑒別診斷i己錄要全面、重點突出、依據充分31.2.4首次病程記錄中初步診斷規范、準確、完整，中醫診斷包括疾病診斷與癥候診斷，西醫診斷應按疾病主次依次書寫11.2.5首次病程記錄中診療計劃與醫Q屬要一致，體現檢查項目的目的、非常規處置（如心電監護、留置胃管、面道吸氧等）、中醫治法、具 體方藥名稱、西藥診療功效、具體調護及注意事項等。22、三級查 房 （24）2.1

4、一級亙 房記錄 152.1.1.按規定書寫病程記錄（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情穩定至少1次/3天，入院與手術后應連續三天1次/天）;病 情危重不能缺病程記錄、病情平穩不能缺2次及2次以上病程記錄否決2.1.2、患者病情演變情況原因分析，處理措施及效果；應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化22.1.3.重要的實驗室及器械檢查結果及臨床意義；前后對比變化及其分析等。12.1.4.上級醫師查房意見與實施措施；1215、醫囑更改及理由；12.1.6、實（試）驗用藥可能的副作用與可采用的措施；12.1.7.使用二/三線抗菌藥品的指征/理由/依據，有記錄；（依據:抗萌藥物使用原則）22.

5、1.8.使用細胞毒化、靜脈內高營養的指征，有記錄；12.1.9.?？铺厥庥盟幍闹刚?，有記錄；22.1.10、記錄會診目的，會診醫師意見及執行情況；12.1.11.有創診療操作（如各類穿刺）當天應有記錄12.1.12,輸血或使用血制品應記錄輸血指征；12.1.13向患者及近親屬告知診療方面的重要事項，如診療（手術）方金變更,藥物可產生不良反應等；12.2 二 房記錄 5221、上級醫師首次查房時間：主治醫師應在患者入院后48小時內完成；如危重搶救病人應在24小時內完成；否決222、首次查房記錄應對病歷記錄內容進行補充及完善（診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等）；2223、病?；颊咧髦吾t師查房記

6、錄不少于1次/天；1224、查房記錄應包括:（1）患者病情演變情況，（2 ）原因分忻，（3 ）診療方案/處理措施，查房內容能體現補充的病史和體征、 理i去方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析、診療意見及注意事項等，有亙房醫師簽名；223三級亙 房記錄4231、科主任或副主任以上醫師套房記錄在患者入院后72小時內完成；否決232、查房記錄應有對病情和理法方藥的分析及診療的意見；2233、對所采取的重要診療措施及效果的評價；1234、對重要醫嗯更改及理由；13、圍手術（含介 入）期管 理（16）3.1術前 83.1.1.每例手術前應有術前（介入前）小結，包括：否決A,對病情有重點簡述（癥狀、體征、輔

7、助診斷信息）;0.5B.術前診斷；0.5C.全身情況/重要臟器功能的評估；0.5D.手術適應癥/指征；0.5E.術前準備/輸血；0.5F.擬實施手術名稱/麻醉；0.5G.術者與助手；0.5H .常規手術應于術前24小時完成知情同意書的簽字工作；0.5I.對中等以上手術應有手術者查房與簽字；0.5J ,大型及高危手術與新手術等應有科主任亙房記錄與簽字；0.5K.在手術醫嗯下達之當日（急診為手術實施前）完成；否決3.1.2.甲、乙類手和口特殊手術有手術者參加的術前討論，包括：否決A.由副主任以上醫師或科主任主持下的討論；0.5B.術前診斷認定;C.全身情況/重要臟器功能的評估；0.5D,手術適應癥

8、/指征；0.5E,對可能出現的并發癥及意外情況的對策；0.5F ,擬實施手術名稱/麻醉；0.5G.在手術醫嗯下達前完成；0.53.2術后(8)321、手術記錄：手術者應在術后24小時內完成；在個別情況時可由一助書寫"旦需有手術者簽名認可；包括：否決A .手術前的診斷；0.5B.手術過程,術中所見及處理情況；1C ,手術醫師及助手姓名；0.5D.手術前后狀態的圖示；1E標本去向，引流管設置出血量器材與紗布清點情況等；1F ,手術中病人的生理狀態及對麻醉效果評價；1322、術后首次病程記錄應在手術后及時完成，包括：否決A.手術時間、術后診斷、麻醉方式、手術方式、術中出血情況；1B .術后

9、處理措施；1C.術后情況以及術后應當特別注意觀察的事項等；1323、麻醉后隨訪應有記錄；否決4、知情同意 (11)41、特殊檢亙、特殊治療前須簽署知情同意書.知情同意書須有患者或冢屬及醫師簽名，在醫囑下達后完成；入院知情吉知書； 病?；颊邞胁∏楦嬷獣７駴QA.手術；2B.麻醉；2C.介入治療；1D.有創診療操作；1E.呼吸機、血液凈化；1F.自費藥品及器材；輸血或使用血制品；1G ,轉1H.商額醫技術檢亙；1L各類腔鏡檢亙15、其他記錄 95.1.轉出科醫師在患者轉出科前書寫完成；15.2、轉入記錄于轉入后24小時內完成；15.3.階段小結每月書寫一次154、已輸血病例中應有輸血前常規檢查報

10、吉單；否決5.5、輸血或使用血液制品當天病程記錄中應有記錄,內容包括輸血指征及有無輸血反應；有輸血后評價。25.6、輸血治療病例應有患者簽署意見并簽名輸血同意書；否決5.7,搶救記錄應及時完成，需補記的內容應在搶救結束后6小時內完成;25.8、搶救醫囑與搶救記錄應保持一致；否決5.9、搶救記錄中搶救指征明確，效果評價適度,有依據；否決5.10.搶救記錄對采取搶救措施的具體內容、病情變化情況、實施時間及診療后的反應，包括藥物的具體用法、用量、給藥途 徑、用藥時間、參加搶救人員姓名及職稱進行記錄；26、書寫基本要求(5 )6.1x病歷應用黑色打印,字體、段落一致。0.562、修改時應注明修改日期并

11、簽名；0.56.3、各種記錄應當有書寫醫師的親筆簽名并字跡清楚，同一醫師簽名不得出現幾種筆跡。164、病歷中各種記錄單眉欄填寫弁全，患者一般信息記錄準確無誤；0.56.5、各類記錄均標有時間(年、月、日、時、分)；0.566、病歷書寫不應存在明顯的粘貼、復制；否決病歷應及時打印(危重、重大手術病人病歷隨時打印，普通病人病歷滿頁后打印)1嚴格按照運行病歷排序，不得凌亂；1不得偽造病歷資料丙級7、病歷記錄的一致性 (10)7.1.醫療記錄與護理記錄內容一致；否決7.2.醫囑所開具的診療措施與病程記錄內容相一致；2.57.3.醫囑所開具的輔助檢亙項目應與檢亙報吉單結果相一致；2.574、病歷中轉抄的實瞼室及器械檢查結果應與原報吉單內容相一致;2.57.5、病歷內容應客觀準確，不得相矛盾；2.58、醫囑單及相關內容 (3)8.1、每項醫囑應有明確的開具、或執行、或停止時間；18.2、醫囑內容應當清楚、完整、規范.不允許有非醫囑內容；18.3、每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名；19、輔助檢查報告單 (2)9.1.實驗室及器械檢直報告單回報當日應張貼在病歷中；19.2、實驗室及器械檢直報告單粘貼整齊規范；1說明:1、病歷質量缺陷判定標準共九個部分90項內容，18個核心否決項，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2、總扣分3