1、附件六十堰市臨床重點專科申 請 書申請單位（蓋章）： 申請專科名稱： 主 管 部 門： 申 請 日 期： 十堰市衛生和計劃生育委員會填 寫 說 明 一、臨床重點專科申請書各項內容的填寫應實事求是、認真嚴謹、準確完整；統一采用電腦輸入，不得使用沒有規定的符號、代碼和縮寫，不得填報虛假信息；若填報內容不真實，則取消申請資格。 二、填報醫療機構應為符合十堰市臨床重點專科建設方案的醫療機構；機構名稱須填寫衛生行政管理部門批準的全名。 三、“醫院性質”是指非營利性、營利性。 四、“醫院類別”是指綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院等。 五、“醫院等級”應填報經省衛生廳組織評審的等級，如：“三級甲等”、“三級乙

2、等”、“二級甲等”。 六、醫院“聯系電話”應填寫院辦電話。電話和傳真電話號碼均應填寫區位號。 七、“申請專科負責人”系指申請專科的臨床科室負責人。 八、“學術團體、專業雜志任職情況”系指學科帶頭人在本專業學術團體中擔任主任委員、副主任委員、常務委員、委員等職，或在相關專業雜志中擔任主編、副主編、常務編委、編委等職的情況。 九、“專業工作簡述”系指學科帶頭人從事本專業工作的簡歷。 十、“在評審有效時間內所承擔科研項目、獲獎成果、專利、發表論著等情況”，系指學科帶頭人在評審的三年建設周期內，所主持或承擔的科研項目，獲獎成果，專利和發表論文、著作等情況。 十一、“專科建設（目前已被列為重點專科或重點

3、學科）”情況系指本科室在上一建設周期評審中，已被有關衛生行政管理部門評審批準列為重點專科或重點學科。 十二、“在評審周期內承擔的各級別科研課題”系指本專業建設評審周期內所承擔并立項的各級科研課題。 十三、課題“級別”應填寫國家級、部省級或市州級。 十四、課題“立項時間”應填寫課題批準立項的年份。 十五、“參入研究單位（人）排位”系指申報重點專科或重點學科的臨床科室或該科室專業技術人員在參入該科研課題組中前五位研究者的排位順序。 十六、課題“鑒定水平”應填寫國際領先、國際先進、國內領先、國內先進、省內領先、省內先進、市州領先、市州先進。 十七、科研成果項目獲獎“等級”只限填國家級或部省級的一、二

4、、三等獎。 十八、發表論文“作者（序號）”即指本科室論文作者前三位排位序號，以、號碼表示。例：王××、李××、方×。 十九、論文“發表期刊及年、卷、期、頁”即填寫發表論文于什么期刊的哪一年第幾卷第幾期第幾頁。例：中華檢驗醫學雜志2005，28（5）：519-521。 二十、“期刊類別”系指國際雜志（期刊）、SCI收錄、中華系列期刊、統計源期刊、核心期刊、其他期刊等。 二十一、“產業化簡介”應填寫臨床科室由所獲得的專刊項目轉變為生產力，形成產業化情況的簡要介紹。 二十二、“繼教項目類別”系指國家級、省級（甲類）、市州級（乙類）等繼續教育項目。二十

5、三、本申請書用A4紙打印，并于左側裝訂成冊；一式三份，所在醫院、主管部門（縣市區衛計局等）和市衛計委各存一份。一、基本情況醫院名稱性 質醫院類別醫院等級地 址郵政編碼聯系電話傳真電話實際開放床位業務用房建筑面積醫院在編人數人，其中衛生技術人員數 人，管理人員數 人；法人代表聯系電話（O）： （手機）：申請專科負責人電子郵件聯系電話（O）： （H）： （手機）：二、專科情況（一）技術隊伍情況1、人員一覽表姓 名性別出生年月學歷學位職務職稱專業專科學會及市級以上雜 志 擔 任 職 務2、職稱結構總 計人 數職稱分類正高級副高級中級初級合 計衛 生技 術人 員小計醫生護士技術人員管理人員其 他3、學

6、歷結構總計人數學歷分類博士碩士、研究生學士、本科專科及其他4、學科帶頭人姓 名性別出生年月畢業院校畢業時間學歷學位職稱職 務所學專業從事本專業年限專 長會哪種外語熟練程度住宅地址電子郵件聯系電話（O）： （H）： （手機）：學術團體、專業雜志任職情況：專業工作簡述：在評審有效時間內所承擔科研項目、獲獎成果、專利、發表論著等情況：（二）專科優勢1、專科建設（目前已被列為重點專科或重點學科）級 別國家級部省級衛生廳級市州級通過時間（年份）審批單位2、在評審周期內承擔的各級別科研課題主要科研課題項目名稱級 別項目批準單位立項時間（年）參入研究單位（人）排位3、在評審周期內通過鑒定的科研課題主要科研課

7、題名稱鑒定水平課題完成單位（人）排位4、在評審周期內獲獎科研項目主要科研成果名稱等級獲獎時間（年）獲獎項目單位（人）排位5、論文發表作者（序號）主要發表論文題目發 表 期 刊 及年、卷、期、頁期 刊類 別公開發表論文總計統 計 分 析國際期刊SCI收錄中華系列期刊統計源期 刊核心期刊其他期刊6、著作出版作 者著 作 名出 版 社出版年份7、專利專利者專 利 名批準單位獲得專利證書年份產業化簡介：（三）技術水平（能獨立完成的主要技術項目）本頁不夠可附頁（四）人才培養（在評審有效周期內）1、在職深造學習姓 名在職深造學歷學位在讀院校（國內、外）學習年限畢業時間(年月)2、進修培訓姓 名在何單位進修

8、進修專業進修時間（年月年月）3、繼續醫學教育姓 名參加繼續教育項目名繼教項目類別學習時間（年月年月）4、人才培養情況統計（人次）合 計博士后博士生碩士生進修生（五）設備及配套1、專用設備儀器設備名稱型號規格生產廠家購買日期金額（萬元）運行現狀2、相關科室配套設施配套設施名稱型號規格生產廠家購買日期金額（萬元）使用情況（六）有關專科建設指標序號有 關 指 標指標數（率）1每張病床凈使用面積（即業務用房面積不包括輔助用房）2評審周期內醫院每年對專科建設經費投入萬元3甲級病案率%4基礎護理合格率%5平均住院日天6病人滿意度%7專科每年開展新業務、新技術項目數項8年出院患者中外埠患者比例%9年重大醫療事故發生次數次10接受外單位在職人員進修（半年/次）次數次11病床使用率%12病床周轉次數次13出院人次年增長比例%14百元業務收入的業務支出比例%15科室藥品收入占業務收入比例%16