1、探討低位直腸癌高齡患者的手術方法選擇     摘要：  目的 探討低位直腸癌高齡患者的手術方法選擇。方法 回顧性分析在我科行手術治療的43例高齡低位直腸癌患者，其中行Miles手術4例，保肛手術39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)。結果 保肛手術組所有患者隨訪6個月至5年，均無吻合口狹窄、吻合口漏，無吻合口局部腫瘤復發;所有病例無手術死亡。結論 根據高齡患者的特點，結合患者的實際情況，嚴格掌握適應證，正確選擇術式，利用雙器械吻合技術行低位直腸癌保肛手術是可行的，并能提高患者術后的

2、生活質量。 關鍵詞：  直腸腫瘤;外科手術;治療直腸癌在西方國家已經成為最常見的惡性腫瘤之一。隨著我國人民生活水平的提高，惡性腫瘤中結直腸癌的發病率已經明顯上升。以手術為主的綜合治療目前仍然是直腸癌的主要治療方法，手術既要做到根治腫瘤，又要盡可能地保留肛門，最大限度地保留肛門的正常生理功能，提高生存質量13。我科2001.92007.9年共收治高齡低位直腸癌患者43例，采用不同手術方式，取得了良好的效果，現報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組高齡低位直腸癌患者43例，男29例,女14例,年齡6590歲，平均74歲。腫瘤病理類型

3、：高分化腺癌9例，中分化腺癌14例，低分化腺癌18例，黏液腺癌2例。Dukes分期：A期6例，B期13例，C期23例，D期1例。腫瘤下緣距肛緣均在6.0 cm以內，最低1例僅距肛緣3 cm。腫瘤部位：前壁8例，后壁21例，側壁14例。術前合并冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎、肺心病等疾病者39例，合并兩種以上疾病者32例。1.2 手術方式 術前準備及體位按Miles手術要求進行準備。保肛手術組：共39例(低位吻合21例，超低位吻合18例)所有病例均遵循無瘤操作、全直腸系膜切除(total mesorectal excision，

4、TME)，即采用全直腸系膜切除加雙吻合行低位直腸癌切除術，腹腔及盆腔操作步驟同Miles手術，吻合器及閉合器采用美國外科泰科醫療器械公司或常州智業醫療器械公司生產的系列產品。Miles手術組：共4例，行傳統的腹會陰聯合直腸癌根治術。1.3 結果 保肛手術組39例均無吻合口狹窄、吻合口漏，所有病例無手術死亡，均治愈出院;全組病例在術后半個月內有排便次數增多，且為稀便，每天410次不等，有明顯的里急后重現象，術后3個月復查，所有患者排便功能恢復正常，排便次數12次/d，術后隨訪6個月至5年不等，腫瘤無局部復發。術后測量腫瘤下緣距切緣的最小距離為2.0 cm，切緣無瘤細

5、胞殘存。2 討 論直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，低位直腸癌又占直腸癌75%。以往的外科治療主要是采用Miles手術，但患者術后生活質量受到了嚴重的影響。高齡患者社交范圍較小，遇到惡性腫瘤等重大疾患時，難以正確面對，況且要建立人工肛門，很難接受，因而根治與保留功能成為高齡低位直腸癌患者爭論的焦點4，5。手術治療既要做到根治腫瘤，又要盡可能地保留肛門，最大限度地保留正常的生理功能，提高生存質量，從而減少復發率，提高生存率。隨著手術方法不斷改進及吻合口器的廣泛使用，明顯地提高了直腸癌保肛手術的成功率6。2.1 嚴格掌握適應證、選擇正確術式 隨著醫學基礎研究的深

6、入、醫療器械的發展、外科醫生操作技巧的嫻熟，以及社會的進步，Miles手術己經是外科醫生對下段直腸癌治療方案的最后選擇;而保肛手術越來越受到重視，保肛手術(sphincter preservation procedure，SPP)是一種切除下段直腸癌的手術方式，它保留了肛門括約肌的功能，從而保持了腸道的連續性。全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的直腸癌前切除術現已成為低位直腸癌保肛手術的金標準。低位前切除(low anterior resection，LAR)保留了肛門括約肌，從而避免了永久性

7、結腸造瘺，雖然可能造成術后排便功能不良，但相對于永久性結腸造瘺患者術后的生活質量會提高許多79。隨著吻合器技術的發展，特別是雙吻合器技術的應用10，可以完成距肛緣34 cm以內的結腸肛管吻合，使大部分低位直腸癌患者可以完成保肛手術，但是仍然有部分患者不能完成保肛手術11，12，因為性別、體重身高指數(body mass index，BMI)、醫生的手術技術、骨盆解剖結構、患者局部組織的功能狀態、患者全身狀態等因素影響著保肛手術的完成。 本組患者中行Miles手術的4例中，體形均較肥胖，有3例為男性，1例術前曾行局部放射治療。2.2 全直腸系膜切

8、除術(total mesorectal excision，TME) 1982年Heald提出了全直腸系膜切除術的概念(TME)，TME技術核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離 。Heald等認為在直腸系膜內淋巴結轉移，亦常隱藏著癌細胞巢，如采用鈍性分離，可使腸系膜的包膜破損和系膜內的癌細胞發生播散并殘留在手術創面，這可能就是導致引起直腸癌根治術后局部復發率居高不下的主要原因 。他強調，遠側系膜種植不能在術前或術中發現，甚至在常規組織學檢查也難以發現。因此，直腸系膜的播散比腔內播散危害性更大，提出應常規完全切除直腸系膜，

9、以達到徹底切除直腸癌，將局部復發率降到最低限度。時至今日，直腸系膜全切除已成為直腸癌術中必須遵循的原則之一，并被公認為直腸癌根治性切除術中必須遵循的一個原則。雙器械吻合術使低位、超低位吻合大大簡化，從而縮短了手術時間減少了手術創傷，有利于患者術后恢復。本組病例腫瘤下緣距切緣的長度均2.0 cm。為防止腸腔內的腫瘤脫落細胞種植，在閉合器放在預定位置未閉前，用腸鉗夾閉腫瘤遠端腸管，經肛門反復沖洗后，擊發閉合器切斷直腸。這項技術使得直腸癌術后5年的復發率降至10%以內79，13。本組病例隨訪6個月至5年，腫瘤無局部復發。2.3 低位或超低位吻合術后排便功能良好 排便功能

10、及盆腔臟器功能的維持有一定的解剖學基礎：(1)保留齒狀線上23 cm直腸的生理意義：保存了肛墊;齒線上方23 cm處右前、右后、左側有成“Y”型分布的直腸墊，其閉合可防止糞液的外溢;(2)齒狀線上方2 cm處肛墊上皮內感覺神經末梢有Krause終體與GloomMaszzoni，acinian小體，前者司溫覺，后者司張力和壓力的變化，具有區別直腸內容物性質，形成排便功能的作用;(3)保留了肛門內括約肌，維持了靜態下肛管的壓力和張力，保持肛管閉合狀態，防止靜態大便失禁;(4)保留了恥骨直腸肌，維持了肛管直腸角及排便自制功能;(5)更重要的是全直腸系膜切除能完整保存盆腔內臟神經14。直腸全系膜切除術低位吻合手術能保持良好的排便功能其原因為保留肛墊、齒狀線上23 cm直腸有極其重要生理意義。齒狀線至吻合口距離越小，大便失禁的可能性越大，但多為暫時性的，可漸漸恢復。本組病例肛門功能在術后3個月均基本恢復正常。2.4 根據病情進行必要的綜合治療 對于結直腸癌進行圍手術期綜合治療已經得到多數專業人員的共識;本組患者術前均行局部化療，以達到殺傷