1、學 號：200814230222HEBEI UNITED UNIVERSITY畢業論文GRADUATE THESIS設計題目：三河市優撫醫院抗血壓藥物的臨床應用研究 學生姓名：郭曉雙專業班級：08藥物制劑學 院：藥學院指導教師：劉江群 主任醫師2012年05月28日摘 要目的：研究三河市優撫醫院抗高血壓藥物的臨床應用情況，分析門診抗高血壓藥物之間相互應用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法：利用本院信息查詢軟件和藥品庫存管理系統，從我院門診2012年3月處方中篩選出含有抗高血壓藥物的處方452份，統計分析患者性別、年齡、各類抗高血壓藥物的用藥頻度（DDDs）、及藥物聯合應用情況。結果：以老年

2、患者為主，男性略高于女性。鈣離子通道拮抗藥（CCB）與血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的使用頻次最高。聯合用藥方案較合理，共有處方202張，占44.9%。其中以二聯用藥最多，共161張，占35.8%。結論：三河市優撫醫院抗高血壓藥物的應用基本符合中國高血壓防治指南。大部分聯合用藥方案較合理，但缺乏對聯合用藥提高血壓達標率的認識。抗高血壓藥物品種繁多，選擇安全、有效、經濟、合理的藥物至關重要。關鍵詞 高血壓病；抗高血壓藥物；臨床應用IAbstractObjective: To research antihypertensive drugs using in SanHe City Helping

3、 Hospital. Analysis the rationality of outpatient antihypertensive drugs application at Outpatient service ,in order to provide a reference for clinical medication.Methods:Using the information query software and drug inventory management system, we filter 452 pieces drug prescriptions thae includes

4、 antihypertensive drugs from our hospital outpatient service of March 2012, to sum up and analyze patients gender, age and Defined Daily Dose System(DDDs)of all kinds of the antihypertensive drug and the drug joint application.Results:Most of the patients are elder people and the males slightly high

5、er than the females,Calcium Channel Blocker(CCB) and Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors(ACEI) is using the most frequently. The drug combination scheme is more reasonable, and has 202 pieces prescriptions, accounts for 44.9%, among it two-drug take the most percent, accounts for 35.8%.Conclusi

6、on: The application of the antihypertensive drug of SanHe City Helping Hospital basically in line with the “China's high blood pressure control guidelines” Most combination scheme are more reasonable, but are lack of the consciousness about the drug combination can rise the control rate of blood

7、 pressure. There are many kinds of antihypertensive medicine, so it is very important to choose the safely, effective ans economical medicineKeywords Hypertension ;Antihypertensive drugs;Clinical applicationII目 錄摘 要 . I ABSTRACT . II第1章 緒 論 . 1第2章 資料和方法 . 22.1 數據來源 . 22.2 藥物分類 . 2第3章 研究結果 . 33.1 基本情

8、況 . 33.2 各類抗高血壓代表藥的DDDS排序 . 33.3 藥物的聯合應用情況 . 3第4章 討論 . 54.1 高血壓患者的性別及年齡 . 54.2 各類抗高血壓藥物應用情況 . 5結 論 . 8參考文獻 . 9謝 辭 . 10注 釋 . 11附 錄 . 12III第1章 緒 論高血壓是心血管疾病中常見病，近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，高血壓病的發生率呈逐年上升的趨勢1，已從1980年的7.73、1991年的11.88上升到2008年的18.8%，患病人數為1.8億，而高血壓的控制率僅為6.1%。我國已成為世界上高血壓危害最嚴重的國家之一。據不完全統計，我國每年有 3

9、00 萬人死于心血管疾病，占全部死亡原因的 402。同時，高血壓常引起的心、腦、腎等器官并發癥，是引起腦卒中、冠心病的主要因素，嚴重危害人們的身體健康，一旦確診為高血壓往往需要長期服藥甚至是終身服藥。但是，人們對高血壓的知曉率卻很低,高血壓的治療率及控制率也很低,我們面臨的高血壓防治任務是非常艱巨的。中國高血壓防治指南 2005年版,從我國高血壓流行狀況和防治實際出發,提出符合國情的全人群和高危人群相結合的防治策略,強調人群防治,同時加強高血壓病人的治療,必將對控制高血壓病起關鍵性引導作用。目前，抗高血壓藥物品種繁多，使用廣泛，如何根據患者的個體情況正確地選用這類藥物，以達到最佳的治療效果，減

10、輕藥物不良反應，是臨床上普遍關注的問題。另一方面，ALLHAT和HOT等大規模臨床試驗均表明，23以上的高血壓患者需要聯合應用2種或多種抗高血壓藥物才能得到滿意的降壓效果。抗高血壓治療的聯合用藥成為一個很有臨床意義的課題而被廣泛研究。本文對三河市優撫醫院2012年4月抗高血壓藥的應用情況進行統計分析，探討研究其用藥特點，為該類藥物用藥的合理性、安全性、經濟性提供參考。1第2章 資料和方法2.1 數據來源利用三河市優撫醫院信息查詢軟件和藥品庫存管理系統。收集2012年3月門診處方1027張，其中使用抗高血壓藥物的452張，為本次調查對象，分別對患者年齡、性別、用藥情況（包括藥物名稱、規格、各類藥

11、物的DDDs及聯合用藥）進行統計分析和研究。2.2 藥物分類參照新編藥物學16版將抗高血壓藥物分為鈣拮抗劑（CCB）、受體阻斷劑(-RB)、利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷藥（ARB）、復方制劑及受體阻斷劑。本文對前6種藥物的臨床應用進行具體研究分析。2.3 方法對門診1027張處方中挑選出抗高血壓藥的處方，進行統計、研究、分析。從門診1027張處方中，統計出含有抗高血壓藥的處方數，計算所占比例；各年齡段和性別使用抗高血壓藥的處方數及各自所占比例；分析其規律。用WHO藥物統計方法合作中心推薦的DDD分析方法：各藥物的限定日3劑量（DDD，definite dail

12、y dose）：各藥的DDD值參照中國藥典（2005年版）、新編藥物學（第16版）和藥品說明書。 用藥頻度（DDDs）：DDDs=總用藥量/該藥的DDD值，DDDs越大，反映該藥的用藥頻度大。統計聯合用藥的處方數并分析其是否合理。2第3章 研究結果3.1 基本情況在門診1021張處方中，抗高血壓藥物處方452張，占總處方量的44.3%。452名患者中，男239張，女213張，分別占抗高血壓藥物處方的52.9%和47.1%。其中各年齡段使用抗高血壓藥物情況見表3-1。3.2 各類抗高血壓代表藥的DDDS排序DDDs排序前五位的是(尼福達)硝苯地平緩釋片、(怡那林)馬來酸依那普利、(拜新同)硝苯地

13、平控釋片、卡托普利片、(倍他樂克）酒石酸美托洛爾片。各類抗高血壓藥物代表藥的DDDs排序詳細結果見表3-2。3.3 藥物的聯合應用情況聯用處方共202張，占44.9%。對藥物聯合應用情況，以二聯用藥處方最多，共161張，占35.8%。三聯用藥處方38張，占9.3%。四藥聯用3張，占0.7%。具體情況見表3-3。表3-1各年齡段使用抗高血壓情況年齡 處方數 比例中青年（49歲以下） 19 4.2%中老年（ 5059 ） 93 20.6%老 年 ( 6079 ） 282 62.4%高 齡（80歲以上） 58 12.8%合 計 452 100.0%3表3-2各類抗高血壓藥物應用金額及DDDs排序情況

14、藥物種類 CCB藥品名稱(尼福達)硝苯地平緩釋片 (拜新同)硝苯地平控釋片尼莫地平 非洛地平 馬來酸左旋氨氯地平片RB ACEI ARB 利尿藥 復方制劑(心得安)鹽酸普萘洛爾片 (倍他樂克)酒石酸美托洛爾片 (博蘇)富馬酸比索洛爾片 (怡那林)馬來酸依那普利卡托普利片 纈沙坦 替米沙坦 氯沙坦鉀片 (壽比山)吲達帕胺片氫氯噻嗪片 厄貝沙坦氫氯噻嗪片 復方利血平氨苯蝶啶DDD 20 30 30 5 2.5 10 25 5 10 25 80 40 50 2.5 10 250/12.5 1片DDDs 11880 5964 3000 960 3192 3409 6960 1080 8736 7299

15、 924 4368 756 3600 2980 1512 4200排序 1 5 11 15 10 9 4 14 2 3 16 6 17 8 12 13 7表3-3 抗高血壓藥物聯用前5位方案統計聯用方案 處方數 處方出現頻率 排序 CCB+ACEI 79 17.5% 1 CCB+ARB 54 11.9% 2ARB+利尿藥 31 6.9% 3 -RB+ACEI 22 4.9% 4 CCB+- RB 16 3.5% 5合計 202 44.7%4第4章 討論4.1 高血壓患者的性別及年齡根據患者男女比例和表1數據可知高血壓患病率隨年齡增長而顯著增加，且男性患病率高于女性，這符合高血壓流行病學。從表3

16、-1可以看出，60歲以上患者居多，這說明老年人是高血壓病的易患人群。這與其生理機能衰退、生活習慣和用藥情況等因素有關。4.2 各類抗高血壓藥物應用情況根據統計結果可見，CCB與ACEI類藥物的DDDs居前列。說明在高血壓治療中占主導地位，是抗高血壓藥的兩大支柱。近年來，由于CCB降壓作用緩和，作用輕微，且服用無耐藥性，對脂質、糖、尿酸及電解質代謝均無不利影響，在臨床已廣泛應用。臨床醫師更傾向使用第3代新型CCB。氨氯地平是第3代CCB代表藥物。因降壓作用平穩且持久、不良反應少，現已得到廣泛應用4。由表3-2可見，抗高血壓藥使用頻率列前10位的藥品中有3種是CCB，CCB的處方數和應用頻率最高，

17、符合世界心血管用藥趨勢。ACEI是美國預防、檢測、評估和治療高血壓全國聯合委員會第7次報告（JNC-7）中惟一擁有6個強適應癥的一線抗高血壓藥。ACEI作為抗高血壓一線藥，降壓作用強且有器官保護作用，預防或逆轉腎小球基底膜硬化、改善患者預后、副作用較少，特別適用于伴有心肌梗死和輕度腎功能損害的高血壓患者，對各型原發性和繼發性高血壓也都有較好的降壓作用5。由表3-2可知，依那 普利的DDDs排序為第3，卡托普利的排序為第4，這說明了ACEI在本院抗高血壓藥的使用中占有非常重要位置。但ACEI的主要特點及不足之處是存在個體差異，較突出的不良反應是干咳。ARB是一類新型降壓藥,其作用機制獨特，能阻斷

18、血管緊張素與其受體結合，從而減弱甚至阻斷血管緊張素的升壓作用。因此由于其優點是降壓作用明顯、作用時間長、耐受性好、穩降壓、保護肝腎、不良反應少、且與ACEI的作用類似，但無咳嗽不良反應，能被絕大多數各種年齡和不同血壓水平的高血壓患者所接受，因此，該類藥目前也成為我院抗高血壓主要藥物。受體阻滯劑和利尿劑為輕中度高血壓的一線治療藥物，主要為合并用藥。5受體阻滯劑具有保護心臟作用，主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息時心率 較快的中青年合并心絞痛時使用。由表3-2可知，-RB中，以美托洛爾應用頻度最高，DDDs排序為第5，其次為普萘洛爾。比索洛爾是近幾年應用于臨床的，與美托洛爾相比，其半衰期長、1日1

19、次給藥、平穩降壓、可減少清晨心絞痛的發作次數。DDDs排序不高可能和藥物本身價格較高有關。利尿降壓藥一直是治療原發性高血壓的一線藥物且價格相對便宜，吲達帕胺的DDDs也相對靠前，排序為第8，較好的發揮了利尿藥的優勢。復方制劑國外組方大多只限于2種藥物，使用最多的是利尿降壓藥，如-RB+氫氯噻嗪、ACEI+氫氯噻嗪、CCB+氫氯噻嗪。而我國的復方制劑多采用六七十年代階梯治療藥物，以利血平、雙肼屈嗪、氫氯噻嗪為主要成分，因其降壓有一定療效、價格低廉，在臨床廣泛應用多年。由表3-2可看出，復方制劑降壓0號和厄貝沙坦氫氯噻嗪的DDDs排序分別為第7和第13，由此可見，復方制劑在本院的抗高血壓藥中占有一

20、定位置。 64.3 抗高血壓藥物的聯合應用及評價聯合用藥是高血壓治療中常用的一種方法。2005年，國高血壓防治指南要求，為使血壓達標2級以上，高血壓病常需要多種降壓藥聯合治療，單藥只使40甚至更少的患者收縮壓達標，選擇兩種低劑量的降壓藥聯用有協同作用，可及早控制血壓，減少副作用，提高患者的依從性7。因此，合理的聯合用藥可以增強降壓的療效，減輕藥物的不良反應，是患者容易接受的長期藥物治療方案。從表3-3可以看出，本院聯合用藥方案以兩藥聯用為主，最常用的聯用方案是CCB+ARB和CCB+ACEI，分別占k抗高血壓藥物處方17.5%和11.9%近年來，ARB的發展很快，新型的制劑不斷出現，大大增加了

21、臨床應用的選擇，CCB與ARB的聯合應用也得到了更多的機會。2003年發表的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國委員會的7次報告（JNC7）和歐洲高血壓指南都推薦ARB與CCB聯合應用8。拜新同的主要成分硝苯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要擴張冠狀動脈和外周血管，使血壓降低。血管緊張素（Ang）受體可分為AT1和AT2兩種亞型受體。AT1受體使血壓升高，氯沙坦對AT1結合部位具有高度親和力，使血壓下降，作用時間長。通過對氯沙坦和拜新同聯合治療高血壓的研究發現，氯沙坦、拜新同單獨治療及聯合治療在降低血壓的同時均可減少蛋白尿的排泄，但聯合治療對保護腎功能有相加作用9。6已有的循證醫學證據表明，有很多

22、臨床試驗，包括ASCOT研究、ACCOMPLISH試驗均支持以下藥物組合：CCB和ACEI10。這兩類藥盡管作用機制不同，但都能降低心血管細胞內的鈣水平，除了降壓作用以外，具有逆轉心血管重構、保護靶器官、不影響糖和脂質代謝的特點，再加上其降壓的有效性和安全性，使這兩類藥物聯合應用非常廣泛。例如卡托普利與硝苯地平聯合應用時，二者都是通過降低周圍血管阻力而降壓，雖然擴張血管機制不同，但血壓下降最長時間和血壓回升度相類似，兩藥合用降壓效果增強，血壓持續降低，尤其適用于重癥原發性高血壓的治療，且卡托普利還可消除硝苯地平所致的心率反應。利尿劑作為基礎降壓藥，與其他降壓藥物合用治療輕、中度高血壓時易引起高

23、尿酸血癥、電解質紊亂、脂代謝和糖代謝紊亂等不良反應。利尿劑吲噠帕胺可減少腎小管對尿酸的分泌，有升高血尿酸的作用。而氯沙坦可提高尿pH值，其母體化合物對腎小管尿酸氨交換部位有較強的親和力，可減少腎臟近曲小管對尿酸的重吸收，增加尿酸排出，有降低血尿酸的作用12。兩藥聯合應用后者能糾正前者高血尿酸的不良代謝反應。對厄貝沙坦與氫氯噻嗪合用治療高血壓的研究顯示，兩者合用在達到滿意的降壓效果的同時也可降低原發性高血壓患者的血尿酸濃度，證實ARB可糾正利尿劑升高血尿酸的不良反應11。理論上講，兩藥均作用RAS，因此臨床獲益不大或較ACEI與其它類藥物合用效果差13。但應該指出的是ACEI對非經典途徑產生的A

24、ngII沒有作用而受體阻斷劑對腎素的影響能減少經典途徑與非經典途徑的共同底物。高交感活性或高腎素患者、心肌梗死后患者、左心室肥厚者可能獲益更大 如西拉普利與心得安合用24小時動態血壓監測證明有累加效應。因此對這兩個藥的聯用應進行再評價。雙氫吡啶類CCB擴血管有輕度增加心輸出量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且能抵消一受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時B受體阻滯劑減慢心率的作用對某些CCBgI起的心率加快有良好的拮抗作用。7結 論通過調查研究，本院抗高血壓藥的應用基本合理，符合中國高血壓防治指南，單藥治療以第三代鈣離子通道拮抗藥(CCB)和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）為

25、主，新型高選擇性受體阻滯藥和ACEI也占重要地位。大部分聯合用藥方案較合理，主要為兩藥聯合，CCB+ACEI和CCB+ARB兩種方案占主導地位。但缺乏對聯合用藥提高血壓達標率的認識。抗高血壓藥物的品種繁多，在選擇抗高血壓藥物時，應根據藥物的療效、患者的依從性和經濟承受能力及個人意愿，并結合臨床情況決定治療方案。藥師在工作中也應發揮主觀能動性，認真審核處方，特別是對于多種藥物聯合應用，應進行用藥監護和經濟學評價，保 證患者安全、有效、經濟合理用藥。8參考文獻I 錢之玉藥理學進展M.東南大學出版社，2005，122-1382 金良彪北京地區抗高血壓藥概述J.中國醫藥薈萃，1995，6（1）：73

26、趙秀麗，陳捷，崔艷麗，等中國14省市高血壓現狀的流行病學研究J中華醫學雜志，2006,86（116）：1484 呂永峰，梁丹，呂國成門診抗高血壓藥物處方分析J嶺南急診醫學雜志，2011，2(5)：344-3455 王志宏，劉蕾，孫春華，等我院門診20042007年口服抗高血壓藥利用分析J中國藥房，2009，20（11）：8176 黃秋紅，聶然抗高血壓藥門診處方分析J中國醫藥薈萃，2008，19（17）：787 Chobanian AV，Bakris GL，Black HR,et al.The seventh report of the joint national committee on p

27、revention,detection，pevaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report.JAMA,2003,219(289):2560-25728 宋志芳，鄭澤琪，謝富蘭氯沙坦和拜新同聯合治療對高血壓病患者腎功能的影響J江西醫學院學報，2004,44（6）：53-559 王秀梅高血壓聯合用藥J實用醫技雜志，2006，13(17)：303110 Jamerson KA.on behalf of the ACCOMPLISH investigatorsAvoiding cardiovascular events in combination therapy in patients living with systolic hypertensionCChicago：American CoUege of Cardiology Scientific Sessions，2008-03-3111 張瑞霞，李俊蘭降壓藥的聯合應用D實用醫技雜志，2006，13（16）：28-3312 Chobanian AV;Bakris GL;Black HR The seventh report of the jo