1、交感風暴的急診處理交感風暴的急診處理n概念概念n病因病因n發生機制發生機制n臨床表現臨床表現n治療治療概念概念 交感風暴交感風暴 又稱又稱 心心室電風暴（室電風暴（VES）、兒）、兒茶酚胺風暴、茶酚胺風暴、ICD電風電風暴、電風暴。暴、電風暴。是由于心室電活動極度不穩定所導致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機制。概念概念n2004年年Vema licaslan F等人提出這個概等人提出這個概念。念。n2006年年ACC/AHA/ESC“室性心律失常室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南的診療和心源性猝死預防指南”首次對心首次對心室電風暴做出明確的定義：室電風暴做出明確的定義：24h內

2、自發內自發2次或次或2次以上的伴血流動力學不穩定的室次以上的伴血流動力學不穩定的室速和速和/或室顫，間隔竇性心律，通常需要或室顫，間隔竇性心律，通常需要電轉復和電除顫緊急治療的臨床癥候群電轉復和電除顫緊急治療的臨床癥候群。n概念概念n病因病因n發生機制發生機制n臨床表現臨床表現n治療治療 病因器質性心器質性心臟病臟病非心源非心源性系統性系統性疾病性疾病植入植入ICD后后遺傳性心遺傳性心律失常律失常心室電風暴是一種惡性室性心律失常，多發生于器質性心臟病、植入型心律轉復除顫器(ICD) 后、非器質性心臟病及繼發于各種急危重癥。國內外心室電風暴的發生率報告高低不一，根據Israel等報道，已植入IC

3、D患者在3年內電風暴發生率約25。國內報道心室電風暴中約有34未發現器質性心臟病。國外對電風暴促發因素的研究發現，急性冠狀動脈事件占14，電解質紊亂占10，心衰失代償占19，其他或無明確原因占57m。 病因病因1、器質性心臟病器質性心臟病 是電風暴的最常是電風暴的最常見病因。見病因。 急性冠狀動脈綜合征；急性冠狀動脈綜合征； 心肌病；心肌病； 各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全各種心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全 瓣膜性心臟病；瓣膜性心臟病； 急性心肌炎；急性心肌炎； 先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內膜炎等。內膜炎等。其中以其中以急性冠狀動脈

4、綜合征的電風暴發生率最高，急性冠狀動脈綜合征的電風暴發生率最高，國內曾有報道因急性心肌梗死并發反復持續性國內曾有報道因急性心肌梗死并發反復持續性室性心動過速等在室性心動過速等在1d內電復律內電復律50余次，余次，20d內電復律內電復律700余次。余次。女性，女性，62歲，急性前壁心肌梗死后歲，急性前壁心肌梗死后24小時內記錄到發生的心室電風暴小時內記錄到發生的心室電風暴2、非心源性系統性疾病非心源性系統性疾病 2.1.嚴重的非心源性系統性疾病嚴重的非心源性系統性疾病 包括：包括：急性出血性腦血管病急性出血性腦血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎急性重癥胰

5、腺炎心臟型過敏性紫癜心臟型過敏性紫癜嗜鉻細胞瘤危象嗜鉻細胞瘤危象急性腎功能衰竭等急性腎功能衰竭等 上述疾病通過上述疾病通過嚴重自主神經功能紊亂嚴重自主神經功能紊亂、低氧血癥低氧血癥、損損害心肌因子害心肌因子、血流動力學障礙血流動力學障礙或或電解質失衡電解質失衡等可誘發等可誘發電風暴。電風暴。 2、非心源性系統性疾病非心源性系統性疾病 2.2精神心理障礙性疾病 該類患者在極度憤怒、恐懼、悲痛、絕望等狀態時，由于兒茶酚胺過度分泌增加，冠狀動脈痙攣或阻塞、自主神經功能嚴重失衡等可誘發電風電風暴。暴。 2、非心源性系統性疾病非心源性系統性疾病 2.3電解質紊亂和酸堿平衡失調電解質紊亂和酸堿平衡失調 嚴

6、重的電解質紊亂和酸堿平衡失調嚴重的電解質紊亂和酸堿平衡失調心肌細胞處于電心肌細胞處于電病理狀態病理狀態自律性增高自律性增高心室顫動閾心室顫動閾降低降低加劇原有的加劇原有的心肌病變心肌病變增加某些藥物（如洋地黃、增加某些藥物（如洋地黃、受體興受體興奮劑、抗心律失常藥物等）對心肌的奮劑、抗心律失常藥物等）對心肌的毒性作用毒性作用誘發心室撲動、心誘發心室撲動、心室顫動和電風暴室顫動和電風暴3、 植入植入ICDICD后后 隨著隨著ICD/CRT-D植入數植入數的增多，的增多，ICD電風暴電風暴已成為已成為心內科醫生面臨的重要和棘手的問題，是心內科醫生面臨的重要和棘手的問題，是ICD較為常見的并發癥。臨

7、床多種因素較為常見的并發癥。臨床多種因素可以誘發和加重心臟電不穩定性，從而可以誘發和加重心臟電不穩定性，從而促發電風暴發生，常見因素包括交感神促發電風暴發生，常見因素包括交感神經活性增加、心肌缺血、心力衰竭、電經活性增加、心肌缺血、心力衰竭、電解質紊亂、抗心律失常藥物的停用或減解質紊亂、抗心律失常藥物的停用或減量或藥物的副作用等。量或藥物的副作用等。不！不！不！不！太痛苦了！太痛苦了！起搏器術后4天的反復室顫；D為出院時正常體表心電圖4、遺傳性心律失常遺傳性心律失常n遺傳性心律失常主要指遺傳性心律失常主要指原（特）發性離子通道病等原（特）發性離子通道病等遺傳性心律失常，包括原發性遺傳性心律失常

8、，包括原發性長長QT綜合征、原發性短綜合征、原發性短QT綜合征、綜合征、Brugada綜合綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、特發性室速、征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、特發性室速、家族性陣發性室顫、家族性猝死綜合征等。家族性陣發性室顫、家族性猝死綜合征等。n該類心臟病的電風暴發生率高，可發生于任何時該類心臟病的電風暴發生率高，可發生于任何時間，但由于總體人數較少，故電風暴總發生人數間，但由于總體人數較少，故電風暴總發生人數少于心臟解剖結構異常性心臟病少于心臟解剖結構異常性心臟病。原發性長原發性長QT綜合征綜合征患者的電風暴患者的電風暴Brugada 綜合征綜合征患者的患者的電風暴n概念概念n病因

9、病因n發生機制發生機制n臨床表現臨床表現n治療治療發生機制n交感神經過度激活n2受體的反應性增高n希浦系統傳導異常交感過度激活兒茶酚胺與受體結合酶促反應細胞膜離子通道構形改變Na+、Ca2+內流 K+外流腎上腺素可能通過腎上腺素可能通過 2 2受體激活，受體激活，使心肌復極離散度增加，觸發心使心肌復極離散度增加，觸發心室電風暴室電風暴通過臨床觀察和動物實驗研究認為希浦系通過臨床觀察和動物實驗研究認為希浦系統傳導異常參與了心室電風暴的形成。統傳導異常參與了心室電風暴的形成。起源于希普系的異位激動不僅能觸發和驅起源于希普系的異位激動不僅能觸發和驅動動VTVTVFVF，而且由于其逆向傳導阻滯，而且由

10、于其逆向傳導阻滯，阻止了竇性激動下傳，促使阻止了竇性激動下傳，促使VTVTVFVF反復反復發作，不易終止。發作，不易終止。房室阻滯伴束支阻滯、房室阻滯伴束支阻滯、HH波分裂、波分裂、HVHV間間期期7070毫秒等均為發生心室電風暴的電生毫秒等均為發生心室電風暴的電生理基質理基質n概念概念n病因病因n發生機制發生機制n臨床表現臨床表現n治療治療臨床表現臨床表現n基礎心內外疾病表現基礎心內外疾病表現n電風暴發作期表現電風暴發作期表現 胸痛、胸悶、氣急、心臟雜音、肺部啰音或猝死家族史等胸痛、胸悶、氣急、心臟雜音、肺部啰音或猝死家族史等常有不同程度的急劇發作性暈厥、暈厥先兆、意識障礙、胸常有不同程度的

11、急劇發作性暈厥、暈厥先兆、意識障礙、胸痛、呼吸困難、血壓下降、紫紺、抽搐等，甚至心臟停搏和痛、呼吸困難、血壓下降、紫紺、抽搐等，甚至心臟停搏和死亡死亡臨床特點臨床特點 患者常突然起病，病情兇險急劇惡化，主要臨床特點為：患者常突然起病，病情兇險急劇惡化，主要臨床特點為：（1）反復反復發作性暈厥發作性暈厥，是心室電風暴的特征性表現。，是心室電風暴的特征性表現。（2）交感神經興奮性增高的表現交感神經興奮性增高的表現，如血壓增高，呼吸加快，如血壓增高，呼吸加快，心率加速等。心率加速等。（3）相關基礎疾病相應的表現：）相關基礎疾病相應的表現： 缺血性胸痛；缺血性胸痛； 心功能不全、勞力性呼吸困難和體液潴

12、留等；心功能不全、勞力性呼吸困難和體液潴留等； 電解質紊亂、顱腦損傷等相應癥狀；電解質紊亂、顱腦損傷等相應癥狀； 無器質性心臟病基礎者，無器質性心臟病基礎者， 多有焦慮等。器質性心臟病者有多有焦慮等。器質性心臟病者有相應的基礎疾病的體征，相應的基礎疾病的體征， 如心臟增大，心臟雜音，心律失如心臟增大，心臟雜音，心律失常等。常等。臨床表現臨床表現n心電圖特征（預兆表現）心電圖特征（預兆表現） 1、竇性心動過速，、竇性心動過速，VT、VF發生前常有竇率發生前常有竇率升高，提示升高，提示交感激活交感激活 2、單形、多源或多形性室性期前收縮增多，、單形、多源或多形性室性期前收縮增多，可呈單發、連發、頻

13、發可呈單發、連發、頻發 3、當偶聯間期逐漸縮短時，可出現、當偶聯間期逐漸縮短時，可出現“R on T”致致VT/VF，室性早搏可伴有，室性早搏可伴有ST段呈段呈“巨巨R型型”抬高或抬高或ST呈呈“墓碑型墓碑型”抬高等抬高等因室性早搏引發的心室電風暴因室性早搏引發的心室電風暴n1例患者暈厥時動態心電圖示室速例患者暈厥時動態心電圖示室速/室顫電風暴（室顫電風暴（* *、#指示兩種指示兩種形態的早搏）形態的早搏）臨床表現臨床表現n心電圖特征（預兆表現）心電圖特征（預兆表現） 原發性（遺傳性）病的表現更加明顯，原發性（遺傳性）病的表現更加明顯，如原發性心電疾病可出現如原發性心電疾病可出現 QTC 間期

14、更長間期更長或更短，或更短，Burgada 波、波、Epsilon 波或波或Osborn 波更顯著波更顯著心電監護記錄到多次發作中的心電監護記錄到多次發作中的5次室顫發作起始圖形，每次次室顫發作起始圖形，每次室顫發作前室顫發作前RR間期均有短間期均有短-長長-短序列誘發短序列誘發臨床表現臨床表現n心電圖特征（預兆表現）心電圖特征（預兆表現） 獲得性離子通道病可出現獲得性離子通道病可出現Niagara瀑瀑布樣布樣T波、波、T波電交替、波電交替、U波電交替等波電交替等 暈厥伴有室性期前收縮患者可合并三暈厥伴有室性期前收縮患者可合并三度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律、束支度房室傳導阻滯伴室性逸搏心律、束

15、支與分支阻滯或與分支阻滯或HV間期延長、間期延長、H波分裂波分裂等等Niagara樣樣T波波臨床表現臨床表現n心電圖特征（發作時表現）心電圖特征（發作時表現） 主要表現為自發性主要表現為自發性VT或或VF，其中以反，其中以反復發生復發生VT居多，部分為居多，部分為VF或混合形式。或混合形式。VT頻率極快，一般在頻率極快，一般在250-350次次/分左分左右，心室節律不規則。右，心室節律不規則。VT或或VF反復發反復發作時，電轉復效果不佳，靜脈應用作時，電轉復效果不佳，靜脈應用受受體阻滯劑可有效終止體阻滯劑可有效終止VT或或VF發生。發生。 臨床表現臨床表現心電圖特征（發作時表現）心電圖特征（發

16、作時表現） 室速、室顫的心電圖特點：室速、室顫的心電圖特點： 室速室速/室顫反復發作，呈連續性，需及時藥物干預或多次室顫反復發作，呈連續性，需及時藥物干預或多次電復律。電復律。 反復發作的時間間隔有逐漸縮短趨勢。反復發作的時間間隔有逐漸縮短趨勢。 室速起始搏動的形態與室性早搏相似：室速多數為多形室速起始搏動的形態與室性早搏相似：室速多數為多形性、尖端扭轉型，極易惡化為室顫。性、尖端扭轉型，極易惡化為室顫。 室速頻率極快，一般在室速頻率極快，一般在250350次次/分左右。心室節律分左右。心室節律不規則。不規則。 電轉復效果不佳，或轉復后不能維持竇性心律，室速、室電轉復效果不佳，或轉復后不能維持

17、竇性心律，室速、室顫仍反復發作。顫仍反復發作。 而靜脈應用而靜脈應用受體阻滯劑可有效終止室速、室顫發生。受體阻滯劑可有效終止室速、室顫發生。n概念概念n病因病因n發生機制發生機制n臨床表現臨床表現n治療治療治療治療心室電風暴的治療包括心室電風暴的治療包括:n發作時的治療發作時的治療 n穩定期治療穩定期治療n非藥物治療非藥物治療發作時的治療發作時的治療 1、盡快電除顫和電復律盡快電除顫和電復律 在心室電風暴發作期，盡快進行電除顫和電復律在心室電風暴發作期，盡快進行電除顫和電復律是恢復血流動力學穩定的首要措施，尤其對于室顫、是恢復血流動力學穩定的首要措施，尤其對于室顫、極速型多形性室速等患者更為重

18、要極速型多形性室速等患者更為重要。 過度頻繁實施易致心肌損傷，心肌細胞凋亡，導過度頻繁實施易致心肌損傷，心肌細胞凋亡，導致進行性心功能衰竭，加重心律失常的發作。因此，致進行性心功能衰竭，加重心律失常的發作。因此，在治療心室電風暴的過程中，不能完全依賴電復律，在治療心室電風暴的過程中，不能完全依賴電復律，必須將電復律與藥物治療結合起來。在心律轉復后，必須將電復律與藥物治療結合起來。在心律轉復后，必須進行合理的心肺腦復蘇治療，以保證重要臟器的必須進行合理的心肺腦復蘇治療，以保證重要臟器的血供血供。發作時的治療發作時的治療2、藥物治療、藥物治療 抗心律失常藥物的應用抗心律失常藥物的應用能有效協助電除

19、顫和電復律能有效協助電除顫和電復律控制心室電風暴的發作和控制心室電風暴的發作和減少心室電風暴的復發。減少心室電風暴的復發。 推薦應用藥物為以下幾種：推薦應用藥物為以下幾種：發作時的治療發作時的治療 （1）首選藥物為首選藥物為受體阻滯劑受體阻滯劑（常選用美（常選用美托洛爾）托洛爾）2006年年室性心律失常的診療室性心律失常的診療和和SCD預防指南預防指南（ACC/AHA/ESC）指）指出，出，靜注靜注受體阻滯劑為治療心室電風暴受體阻滯劑為治療心室電風暴的唯一有效方法的唯一有效方法。使用。使用受體阻滯劑應注受體阻滯劑應注意意: 及時給藥。給藥越及時，控制病情及時給藥。給藥越及時，控制病情所需的劑量

20、越低；短時間內達到所需的劑量越低；短時間內達到 受體的受體的完全阻滯；劑量個體化。應用劑量應與完全阻滯；劑量個體化。應用劑量應與患者體質量、對藥物的敏感性、臨床情況患者體質量、對藥物的敏感性、臨床情況等綜合考慮。等綜合考慮。 受體阻滯劑作用機制受體阻滯劑作用機制:受體阻滯劑能逆轉心室電風暴時的多種離子通道的異受體阻滯劑能逆轉心室電風暴時的多種離子通道的異常，抑制常，抑制 Na+、 Ca2+內流增加及內流增加及 K+外流增加；外流增加；中樞性抗心律失常作用中樞性抗心律失常作用: 能作用于交感神經中樞，抑制能作用于交感神經中樞，抑制交感神經過度激活，降低心率使室顫閾值升高交感神經過度激活，降低心率

21、使室顫閾值升高 60%80%；受體阻滯劑具有治療基礎心臟病的作用受體阻滯劑具有治療基礎心臟病的作用: 如降低心肌如降低心肌耗氧量，預防心肌缺血；逆轉兒茶酚胺對心肌電生理方耗氧量，預防心肌缺血；逆轉兒茶酚胺對心肌電生理方面的不利影響使缺血心肌保持電的穩定性，抗面的不利影響使缺血心肌保持電的穩定性，抗 RAAS系系統的不良作用及抗高血壓作用，抑制血小板的聚集；減統的不良作用及抗高血壓作用，抑制血小板的聚集；減少兒茶酚胺對粥樣斑塊的破壞等。少兒茶酚胺對粥樣斑塊的破壞等。 具體用法用量：具體用法用量： 美托洛爾美托洛爾 藥代動力學藥代動力學: 起效時間起效時間 2min，達峰時間，達峰時間 10min

22、，作用衰減時間，作用衰減時間1h，持續時間，持續時間 46h。 給藥方法給藥方法: 負荷量負荷量:首劑首劑 5mg，加液體，加液體10ml 稀釋后稀釋后 1mg/min，間隔，間隔 515min 靜推，靜推，可重復可重復 12次，總量不超過次，總量不超過0.2mg/kg。15min后改為口服維持。后改為口服維持。 艾司洛爾艾司洛爾 藥代動力學藥代動力學: 起效時間起效時間88%藥物以無活性的酸性代謝產物藥物以無活性的酸性代謝產物由尿中排出。由尿中排出。 給藥方法給藥方法: 每支每支200mg/2ml，稀釋，稀釋 500ml，負荷量負荷量:0.5mg/kg/min；維持量；維持量:按按50g/k

23、g/min的速度靜滴，必要時滴速可增的速度靜滴，必要時滴速可增加到加到300g/kg/min。 （2）次選為胺碘酮次選為胺碘酮，大量臨床研究，大量臨床研究表明胺碘酮能有效抑制復發性室速表明胺碘酮能有效抑制復發性室速/室室顫，指南指出，顫，指南指出，胺碘酮可以和胺碘酮可以和受體受體阻滯劑聯合用于治療心室電風暴阻滯劑聯合用于治療心室電風暴。對。對于急性心肌缺血引起再發性或不間斷于急性心肌缺血引起再發性或不間斷性、多形性室速，也推薦應用胺碘酮性、多形性室速，也推薦應用胺碘酮治療。治療。 胺碘酮作用機制胺碘酮作用機制: 鉀通道阻滯作用鉀通道阻滯作用: 胺碘酮對快速性（胺碘酮對快速性（Ikr）和緩慢性（

24、和緩慢性（Iks）延遲整流外向鉀流都有）延遲整流外向鉀流都有阻滯作用，正常心肌細胞動作電位阻滯作用，正常心肌細胞動作電位 3 相相復極電流由復極電流由 和和Iks混合組成，但在心動過混合組成，但在心動過緩時，緩時，Ikr成份大；心動過速時，成份大；心動過速時，Iks成份成份大，大， 因而心率加速時，胺碘酮的抗心律因而心率加速時，胺碘酮的抗心律失常作用加大；失常作用加大； 鈉通道阻滯作用鈉通道阻滯作用: 胺碘酮發揮鈉通道阻胺碘酮發揮鈉通道阻滯作用需要較大的瞬間劑量，因此需要滯作用需要較大的瞬間劑量，因此需要靜脈注射；靜脈注射； 弱的鈣通道阻滯作用弱的鈣通道阻滯作用: 胺碘酮能抑制胺碘酮能抑制 I

25、Ca-L 電流，有利于抑制觸發活動所導致電流，有利于抑制觸發活動所導致的心律失常；的心律失常； 阻滯阻滯、受體，胺碘酮能削弱交感腎受體，胺碘酮能削弱交感腎上腺素能系統的活性，防治室速上腺素能系統的活性，防治室速/室顫，室顫，從而降低猝死率。從而降低猝死率。發作時的治療發作時的治療（3）無器質心臟病患者由極短聯律間期）無器質心臟病患者由極短聯律間期室性早搏引發的電風暴、電轉復無效、室性早搏引發的電風暴、電轉復無效、常規治療室速的藥物也無效時應用常規治療室速的藥物也無效時應用維拉維拉帕米帕米可取得良性療效。可取得良性療效。 維拉帕米是鈣通道阻滯劑，主要的電生維拉帕米是鈣通道阻滯劑，主要的電生理機制

26、是抑制慢鈣電流，可抑制心室或理機制是抑制慢鈣電流，可抑制心室或浦氏纖維的觸發性心律失常。浦氏纖維的觸發性心律失常。 一般一般 5-10mg靜脈推注。靜脈推注。 發作時的治療發作時的治療（4）原發性短）原發性短QT綜合征首選奎尼丁，次綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米。選氟卡尼或維拉帕米。（5）Brugada 綜合征發生電風暴時首選綜合征發生電風暴時首選異丙腎上腺素，在病情穩定后，可選用異丙腎上腺素，在病情穩定后，可選用口服異丙腎上腺素、異波帕胺、磷酸二口服異丙腎上腺素、異波帕胺、磷酸二脂酶抑制劑西洛他唑等。脂酶抑制劑西洛他唑等。 （6）早期復極綜合征發生心室電風暴伴）早期復極綜合征發生心室

27、電風暴伴心率緩慢時可選用異丙腎上腺素等。心率緩慢時可選用異丙腎上腺素等。 1 1、血運重建、血運重建 2 2、改善心功能、改善心功能 3 3、糾正電解質紊亂、糾正電解質紊亂 4 4、其他、其他針對病因和誘因的治療針對病因和誘因的治療 穩定期的治療穩定期的治療非藥物治療非藥物治療植入心臟復律除植入心臟復律除顫器（顫器（implanted heart defibrillator, ICD）射頻消融術射頻消融術非藥物治療非藥物治療1、植入、植入ICD和調整和調整ICD參數參數 植入植入ICD是目前及時糾治電風暴發作的是目前及時糾治電風暴發作的最佳非藥物治療方法，特別對于無法驅最佳非藥物治療方法，特別對于無法驅除或未能完全驅除電風暴病因（如遺傳除或未能完全驅除電風暴病因（如遺傳性離子通道病等）的患者更為重要，因性離子通道病等）的患者更為重要，因為此類患者電風暴可發生于任何時間。為此類患者電風暴可發生于任何時間。一例發作電風暴的患者予以植入一例發作電風暴的患