1、醋酸聯合靛胭脂染色色素內鏡在胃早癌及癌前病變診療中的應用及與臨床病理診斷率差異分析 于勁 鄧磊 王雷 楊小軍 樊超強 （第三軍醫大學新橋醫院消化內鏡中心 重慶 400037）摘要 目的 應用色素內鏡(醋酸聯合靛胭脂)診斷胃早癌及癌前病變，結合粘膜下切除(ESD)病變后病理組織學檢查結果，探討色素內鏡在胃早癌及癌前病變診療中的作用及與臨床病理診斷率差異，進一步了解早期胃癌的生長特點，提高早期胃癌的檢出率。方法 白光內鏡檢查發現淺表凹陷型病灶，粗糙不平伴周圍粘膜顆粒樣增生，經醋酸聯合靛胭脂染色，內鏡下觀察病變形態、腺窩開口、組織學類型及側向發育邊界，色素內鏡診斷為早期胃癌，ESD切除后，完整標本病

2、理組織學檢查確定病變類型。分析白光內鏡與染色內鏡對病變形態、組織類型及側向發育邊界判斷上的差異。染色內鏡與病理檢查確診率差異。結果 內鏡下早期胃癌形態上有： I、IIa、IIb、IIc、III、及混合型早期胃癌，對腺窩開口、組織學類型及側向發育邊界的判斷上色素內鏡均優于白光內鏡（P<0.05）。色素內鏡診斷的48例早期胃癌ESD術后完整標本病理活檢，病理診斷癌前病變22例（占45.8%），病理診斷重度非典型增生及早期胃癌20例（占41.7%）。病理診斷胃癌侵犯黏膜下層6例（占12.5%），全部48例病人經粘膜下切除后未發生并發癥，術后病理學檢查未發現癌殘留。結論 色素內鏡對胃早癌及癌前病

3、變的判斷優于白光內鏡，色素內鏡與病理學檢查對早癌及癌前病變診斷率相同。關鍵詞：早期胃癌；癌前病變；色素內鏡；病理The application and the analysis of the clinical pathological diagnosis rate of acetic acid joint indicarminum dye endoscopy in the early gastric cancer and precancerous lesions Abstract【Purpose】The purpose is to explore the role of pigment end

4、oscope in early diagnosis of gastric cancer and treatment of precancerous lesions and the differences of clinical and pathological diagnosis, and to learn more about the growth characteristics of early gastric cancer and to improve the detection rate of early gastric cancer through the application o

5、f pigment endoscopy in early diagnosis of gastric cancer and precancerous lesions, combined with histopathology results after submucous resection (ESD).【Methods】Depressed lesion and asperity with peripheral granular mucosal hyperplasia have been detected by white light endoscopy. By acetic acid join

6、t indicarminum dyeing, the form of lesions, crypt openings, histological type and the laterally developmental border have been observed with endoscopy. Pigment endoscopic diagnosis is early gastric cancer, after ESD, the lesion type can be determined by integral histopathology specimen. We conducted

7、 an analysis of the differences of white light endoscopy and dye endoscopy for lesions form, organization type and the laterally developmental border， as well the differences of definite rate.【Conclusions】 The judgement of early gastric cancer with endoscopic pigment is better than white light endos

8、copy, while the rate of diagnosis of endoscopic pigment is the same with that of pathological examination for the early gastric cancer and precancerous lesions.【Key words】early gastric cancer；precancerous lesion；staining endoscopy；Pathology胃癌是世界上第二大腫瘤致死性疾病，我國胃癌平均病死率約1610萬，高發區可達406210萬1。進展期胃癌5年生存率僅僅5

9、%，而近來有研究顯示早期胃癌采用EMR(ESD)切除治療和手術治療，5年-10年存活率在99%左右2。不同國家胃早癌檢出率不同，在日本10年以前胃早癌占胃癌發現率已超過40% 35，近年來更是已上升到75%，而在中國近幾年的比率也只有25%左右。因此，提高中國早期胃癌的診斷率意義重大6。早期胃癌中以c 型為主的淺表凹陷型病灶占早期胃癌的73.7%75.7%，約為全部早期胃癌的3/4。因此本文研究應用色素內鏡(醋酸聯合靛胭脂)診斷以IIc型病變為主的胃早癌及癌前病變，結合粘膜下切除(ESD)病變后病理組織學檢查結果，探討色素內鏡在胃早癌及癌前病變診療中的作用，提高早期胃癌的檢出率。一般資料 以自

10、2010年1月至2010年12月，到第三軍醫大學新橋醫院內鏡中心就診的病人為篩查對象，11個月期間，做進行胃鏡檢查約2.4萬例，共發現早期胃癌68例，其中疑診IIc型早癌48例，檢出率為2.98。IIc型早癌中，男性29例、女性19例，年齡3777歲，平均57歲。本組病例全部行單純活檢鉗活檢及ESD術后完整病理活檢。患者行胃鏡檢查主要臨床表現有上腹部飽脹30例(62.5)，上腹部疼痛35例(72.92 )，消瘦8例(16.67 )，糞潛血陽性15例(31.25 )，嘔吐4例(8.33 )，嘔血1例(2.08)、黑便1例(2.08 )。設備及試劑 胃鏡PENTAX EPK-i(日本)，噴灑導管，

11、0.5美藍(江蘇濟川制藥有限公司生產)，糜蛋白酶(上海升化制藥有限公司)，20碳酸氫鈉(江蘇揚州中有限公司)，0.2靛胭脂溶液適量。診斷標準 根據日本胃癌學會提出的胃早癌診斷標準及其編寫的胃癌治療指南(2004 年4 月版)規定7-8為：（l）病理類型為分化型腺癌;（2）內鏡下判斷癌細胞的浸潤深度限于粘膜層（m）;（3）病灶直徑<2 cm;（4）病變局部不合并潰瘍，以上4個條件需同時具備。胃早癌是指癌局限于粘膜層或粘膜下層無論有沒有淋巴結轉移9。診斷步驟 常規胃鏡檢查，發現疑似病變后，用醋酸聯合靛胭脂染色進行色素內鏡檢查，以上兩步檢查均由同一位經驗豐富的內鏡醫生確定。具體步驟為首先用糜蛋

12、白酶20mg，5碳酸氫鈉注射液20mL，10倍稀釋的二甲基硅油80mL粘液清除劑作為前處理，口服粘液清除劑后，即按以下順序轉動體位，從仰臥位至左側臥位至右側臥位，并同時按摩上腹部，每個體位保持5分鐘，總計20分鐘，以便粘液清除劑均勻清除全胃粘液，最終在插鏡后予以吸引清除。經前處置，再經胃鏡活檢孔插人噴灑導管，直視下均勻噴灑02 靛胭脂溶液適量(約20mL30mL左右)進行觀察。在不著色或褪色較快的胃黏膜進行醋酸染色判定病變范圍。在進行色素內鏡或白光內鏡檢查時，用肉眼將邊界分為清晰與不清晰兩種。觀察指標還包括病變部位、胃鏡下病變形態、手術標本的大體分型、鏡下組織學類型等。研究方法 色素染色確定病

13、變一周內，經患者同意并簽署知情同意書后，然后對病變區域行內鏡下ESD治療，切除組織用10%福爾馬林液固定，送病理科行病理檢查。胃鏡下及手術標本大體形態學分類均參照世界衛生組織WHO及中華醫學會編著的臨床診療指南一病理學分冊分型。病變大小：胃鏡下病變大小以觀察到的病變最大徑為準。病理組織學分類參照WHO消化系統腫瘤分類及診斷標準，將早期胃腺癌的組織學分為管狀腺癌(高、中、低分化)、印戒細胞癌、混合癌(若1處癌灶中見2種組織學以上成分，則歸入混合癌并注明組織學成分)。同時記錄患者年齡、性別、肉眼分型、腫瘤大小、病理分型和浸潤深度9.。浸潤深度分為粘膜層、粘膜下層和肌層。統計方法 所得數據用檢驗。P

14、<005為差異有統計學意義。2 結果入選病人的臨床病理學特征總結見表1. ，48例患者病變均采用ESD切除。肉眼分型IIc+IIa、IIc+III、單純IIc及IIc+I型。組織學分型為癌前病變，分化腺癌，未分化腺癌。浸潤深度粘膜層，粘膜下層，浸潤肌層。色素內鏡下病變清晰與白光內鏡下病變邊界清晰相比有明顯差異性(P < 0.05) (Table 2)、(Figure 3)。表1. 病人臨床病理特征病人 48性別 (男/女) 29/19平均年齡 (年) 57 (range 37-77)腫瘤平均體積(mm) 16 (range 6-50)位置Upper third of the sto

15、mach 8Middle third of the stomach 22Lower third of the stomach 18肉眼形態：IIc+IIa 18IIc+III 12IIc 11IIc+I 7伴潰瘍表現：有 12無 36病理組織學診斷：癌前病變 22分化型 18未分化型 8深度：粘膜層 42粘膜下層 6肌層 0表2. 醋酸聯合靛胭脂染色前后病變邊界判斷 癌前病變 分化型 未分化型 清晰 不清晰 清晰 不清晰 清晰 不清晰白光內鏡 8 14 6 12 4 4色素內鏡 16 6 14 4 7 1表3. 色素內鏡觀察后不同病變邊界病人臨床病理特征 邊界清晰 邊界不清晰 （n = 37)

16、 (n = 11)腫瘤大小 2 cm 32 7> 2 cm 5 4位置 Upper third of the stomach 6 2Middle third of the stomach 18 4Lower third of the stomach 13 5肉眼分型 IIc+IIa 14 4IIc+III 10 2IIc 8 3IIc+I 5 2病理診斷 癌前病變 16 6分化型 14 4未分化型 7 1深度 粘膜層 34 8粘膜下層 3 3肌層 0 0討論針對我國胃癌發病率高，病死率高等特點，早診斷，早治療是提高胃癌5年生存率的關鍵。WHO早期胃癌的定義是局限于黏膜和黏膜下層的癌，無論

17、有無淋巴結轉移。早期胃癌根治術后5年生存率可達90以上，進展期胃癌根治手術后5年生存率僅為50 左右。目前，日本早期胃癌診斷率高達75%，胃癌手術率達90%，5-10年生存率為99%，而我國的早期胃癌診斷率僅為25%，因此綜合采用多種診斷技術提高早期胃癌診斷率有著重要的現實意義。早期胃癌患者常無典型臨床表現，對有報警癥狀的患者行胃鏡檢查尤為重要。有研究顯示早期胃癌臨床癥狀無特異性，常常與功能性消化不良，胃食管反流病，消化性潰瘍等疾病癥狀相重疊。在本組病例中，患者主要癥狀表現為上腹部疼痛不適、腹脹噯氣、黑便消瘦等，并無特征性臨床表現，而患者平均年齡為54歲，符合常見報警癥狀提示。因此，筆者認為臨

18、床醫生和患者應充分認識到內鏡檢查的重要性，對上腹部不適的病例積極建議內鏡檢查，明確病變的性質，這是提高早期胃癌檢出率的重要一環。改善胃鏡檢查方法是診斷早期胃癌的關鍵。通過口服或胃鏡將色素噴灑在胃黏膜上，或經血管注射色素后，作胃鏡檢查，稱色素胃鏡，可明顯提高EGC檢出率。色素胃鏡的優點：良惡性病變染色不同，容易進行鑒別診斷；對癌變區域判斷更準確，可提高胃癌的活檢陽性率；能觀察到胃小區的大小、形狀和排列的方式；能顯示黏膜表面的細小凹凸改變。EGC普通胃鏡檢查下不易發現，易漏診，用染色法能提高其診斷率。內鏡下早期胃癌可分為(肉眼分類)I型(隆起型)、型(平坦型)、型(陷凹型)，其中型可進一步細分為I

19、I a型(平坦隆起型)，II b型(平坦型)，II C型(平坦凹陷型)。凹陷型EGC(IIc、III、IIa+IIc、lIc+III等)，有明顯的潰瘍，基底部有白苔或污苔，病變處黏膜糜爛，邊緣不規則呈鋸齒狀，與周圍黏膜界限不整齊，凹陷中心黏膜結節不平，可見島狀黏膜。另一特點是周圍黏膜皺襞向中心集中，在邊緣處中斷，呈切割狀筆尖樣。平坦型EGC(II b)局部黏膜粗糙，呈細顆粒狀改變，邊緣不整齊，靛胭脂染色可顯示黏膜結構。靛胭脂染色法可作為精細檢查，不僅可以對比襯托出胃糜爛和胃潰瘍疤痕邊緣的黏膜皺襞，而且還可識別胃底腺和幽門腺黏膜及其交界處。識別交界處的目的，在于對該處進行仔細觀察，約有70未分化

20、型胃癌位于其近旁。在對比襯托下，未分化型胃癌表現為邊緣明顯的褪色改變，胃小區不規則，小區間溝輕度破壞，因此有助于EGC的診斷。若觀察凹陷型病變內部和邊緣異常結節，還有助于判斷癌浸潤深度。本研究顯示色素內鏡下ESD術后完整活檢診斷的IIc型疑診EGC中，內鏡醫生仍然存在著誤診的可能。因此，在染色內鏡的支持下，內鏡醫師的診斷能力提高也需要一個長期的訓練過程。近年，隨著內鏡技術的迅速發展部分早期胃癌已能通過內鏡下黏膜切除術及內鏡下黏膜剝離術完全治愈。日本胃癌協會提出的內鏡切除適應證為直徑2 cm 的高中分化型、無淋巴結轉移、無脈管浸潤的黏膜層或黏膜下層淺層早期胃癌。盡管色素內鏡可很大程度上提高早期胃

21、癌和胃黏膜不典型增生的診斷率，但常規活檢因取材部位及深度等原因，還是有一定的漏診率，ESD可切除包括黏膜層、黏膜下層的整個病變，并進行病理檢查，彌補了常規活檢的不足，減少漏診率。本研究也顯示采用內鏡下黏膜染色聯合經內鏡黏膜切除術對胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌診斷率明顯高于單純內鏡下黏膜染色指導下常規活檢。因此，對于有經驗內鏡醫師診斷的早期胃癌進行ESD并行完整病理活檢對于診斷早期胃癌有重要意義。參考文獻1 孫秀娣，牧人，周有尚，等中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發展趨勢預測J中華腫瘤雜志2004，1：2O2 Uedo N, Ishii H, Tatsuta M, Ishihara R,

22、Higashino K, Takeuchi Y, et al: Long-term outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastric Cancer 2006;9: 8892.3 Everett SM, Axon AT: Early gastric cancer in Europe. Gut 1997; 41: 142150.4 Nakamura K, Ueyama T, Yao T, Xuan ZX,Ambe K, Adachi Y, et al: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy.Can