1、    危重患者營養支持與水、電解質和酸堿平衡紊亂        中分類號：R723.12文獻標識碼：C文章編號：1007-9459(2000)-02-0065-02近20年來，對危重患者進行營養支持已成常規，主要包括腸外營養(parenteral nutrition,PN)和腸內營養(enteral nutrition,EN)。二者是臨床營養的兩大支柱，對危重患者的救治起了重要作用，但可產生各種合并癥，包括水、電解質和酸堿平衡紊亂。危重患者由于其本身病變，也可出現各種嚴重的

2、水、電解質和酸堿平衡紊亂。本文討論營養支持中主要營養物代謝與水、電解質及酸堿平衡紊亂問題，及某些易出現電解質、酸堿平衡紊亂的危重狀態的營養支持。1危重患者營養支持中主要營養物的代謝與水、電解質及酸堿平衡紊亂1.12)，PN時給入的糖越多，分解代謝中產生的CO2越多。Tappy-L等在對危重病人進行TPN配方對比研究時，發現等熱卡、等含氮前提下，葡萄糖為主能源的TPN配方較脂肪為主能源的TPN配方產生更多的CO2，兩者間有非常顯著的差異。高糖分解代謝時產生大量的CO2，對正常人及一般患者不產生明顯的影響；但對危重患者，特別是呼吸衰竭的患者，必然會增加肺的負擔，加重呼吸性酸中毒。有研究顯示，當PN

3、能源全部采用葡萄糖時，其PaCO2進行性上升，PaO2進行性下降，呼吸商明顯上升，對原有肺部疾患的病人，可致呼吸性酸中毒。可通過減少營養液中糖的比例，適當增加脂肪比例解決上述問題，急性肺損傷及呼吸衰竭病人營養支持時，糖或碳水化合物的比例不宜過高，一般50%60%，脂肪供能比例以30%左右為宜。1.2危重患者營養支持中蛋白質代謝與電解質、酸堿平衡紊亂PN時應用結晶氨基酸可產生高氯性代謝性酸中毒。結晶氨基酸的制備多用氯或鹽酸鹽，利用1 mol氨基酸就會有1 mol的氯或鹽酸釋放，加之氯化鈉、氯化鉀這些其他含氯物的給入，更增加了氯的負荷，造成血中HCO-3減少，產生酸中毒。新生兒、小嬰兒的血液緩沖能

4、力和腎臟調節能力較差，更易發生酸中毒。腎功能正常情況下予碳酸氫鈉，用磷酸鉀鹽或醋酸鉀取代氯化鉀可預防高氯性酸中毒。注意監測血氣分析和血漿電解質，應用不含或少含氯的氨基酸注射液是預防良策。危重患者腸內營養時，給入過量的蛋白質，除可引起氮質血癥外，也可導致高滲性脫水和代謝性酸中毒。1.3危重患者營養支持中脂肪代謝與水電解質、酸堿平衡紊亂脂肪乳劑含能量較高，在輸入較少液量情況下可供給較多能量，其為等滲液且不含電解質，無滲透性利尿問題，一般不會造成電解質紊亂。國內外多項研究顯示，危重病人、包括急性肺損傷患者和早產兒，靜脈輸注脂肪乳劑，不造成主要血氣指標PaO2、PaCO2、pH的明顯改變。平鸚等對患有

5、肺炎等疾患的危重早產兒分別應用13 g/(kg*d)的脂肪乳劑，連續5天，對血氣無顯著影響。同時多項研究顯示，危重患者PN時應用脂肪乳劑，除供能和避免全糖營養液所致的不良反應，減輕肺的負擔外，在某些情況下，可通過改變效應多樣的前列腺素的合成和肺泡表面活性物質的生成，在某種程度上阻斷或抑制急性肺損傷的病理生理過程，有益于肺功能的改善。但也有研究提出輸注脂肪乳劑可一過性使患者的某些呼吸功能指標下降，因此危重患者應用脂肪乳劑時應注意監測呼吸功能指標和血氣分析。2某些易出現電解質、酸堿平衡紊亂的危重狀態的營養支持2.1危重早產兒、新生兒的營養支持與電解質和酸堿平衡紊亂早產兒出生48小時后即可較好耐受P

6、N，有適宜的配方和嚴格的監測，一般不引起酸堿平衡和電解質紊亂。Aiken-CG等對61例危重早產兒(其中50例需機械通氣)生后一周期間PN時電解質和酸堿平衡狀態進行研究，發現不產生與PN有直接關系的代謝性酸中毒。進行PN的新生兒，維持血磷正常非常重要，低磷對機體能量代謝，細胞攜氧能力均產生明顯影響，MacMahon-P等的研究顯示在新生兒和早產兒適量增加磷入量，不引起明顯的代謝性酸中毒。2.2急性腎功能衰竭時營養支持與電解質和酸堿平衡紊亂急性腎功能衰竭時除少尿或無尿、氮質血癥外，低鈉及高鉀血癥、代謝性酸中毒是最危險的臨床表現，還有高磷及低鈣血癥等其他電解質平衡紊亂。在一系列嚴重代謝紊亂情況下，

7、急性腎功能衰竭的營養處理傳統上多嚴格限制蛋白質、液體、鉀的攝入。隨著透析技術的應用與不斷改進，更新了急性腎功能衰竭治療的概念。現主張早期給予營養支持，供給足以滿足病人高分解代謝需要的熱量，這對預防和治療代謝性酸中毒和高鉀血癥均有重要意義。適當提高脂肪供能比例，使熱量配方具有熱量高、液量少、胰島素需要量少、可提供必需脂肪酸的特點，有利于克服腎衰時的代謝紊亂。給予充足的必需氨基酸，使總入氮量減少，此時機體可利用體內的尿素合成非必需氨基酸，使血尿素氮、血清鉀、鎂和磷水平下降，利于糾正電解質紊亂，消除血中的肌酐，減輕腎小球濾過負擔，減輕酸中毒，保持與改善了氮平衡和營養狀態，減少了透析的必要性。相反，如

8、營養供給不適宜，可加重腎衰時水、電解質和酸堿平衡紊亂。Bellomo-R等研究顯示，在危重患者有急性腎功能衰竭時，應用連續腎臟替代治療前提下，不需低蛋白攝入，成人給入固定的2.5 g/(kg*d)蛋白質，可改善氮平衡，且不引起或加重代謝紊亂。2.3呼吸功能不全的營養支持與水、電解質和酸堿平衡紊亂呼吸功能不全患者在不同程度上存在低氧和高碳酸血癥，在呼吸困難及液體攝入不足情況下，易出現脫水和電解質紊亂；急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)時，可出現較嚴重的低氧血癥，導致代謝性酸中毒；營養支持有助于上述情況的改善。此時應選

9、用脂肪、蛋白質含量較高，糖類含量較低，其他營養素齊全的營養配方。脂肪使營養液熱量密度高，可避免液量攝入過多，對急性肺損傷患者有利；避免高糖有利于改善肺通氣功能。適宜的營養支持有利于增加呼吸肌肌力，減輕呼吸性酸中毒。多數學者認為，ARDS患者應用脂肪乳劑是安全可靠的，但仍有爭論，輸注脂肪乳劑后出現的復雜、微細的病理生理改變，有待進一步研究。總之，危重患者營養支持是十分重要的治療手段，應用適宜可減輕患者原有的電解質和酸堿平衡紊亂；危重患者內在調節能力差，應用不當或稍有偏差，可引起明顯的內環境紊亂，加重病情、甚至威脅生命。血清電解質水平和酸堿平衡狀態相互影響、關系密切，危重患者進行營養支持，認真監測電解質和酸堿平衡狀態，隨時進行調整