1、市寶荷醫院-cis臨床信息系統項目概要設計說明書（電子病歷分冊）建設單位：深圳市醫學信息中心監理單位：深圳市艾泰克工程咨詢監理有限公司承建單位：方正國際軟件（北京）有限公司二O五年四月業務病案主目泰FRefers4FPaliID>1employee(<CIS«fi>)organization<fk1><fk4><fk2><fk3>patient(<CIS»J5>)patient_encounter(<cis»g>)INTEGERINTEGERVARCHAR(12)CHAR(2

2、)CHARP)CHARP)VARCHARR)VARCHARP)TIMESTAMPVARCHAR(128)ENCJD思者看案號病歷伏在病所分型質是級利質投科宣質投舀生質投日期備注e）在CIS為了程序查詢方便己經做了兒個視圖:i. view_enc：獲取患者基本信息、住院醫療過程信息ii. view_emp：醫務人員信息0基本字典：在CIS系統提供很多在醫療上使用的基本字典數據，EMR可以直接使用，不用在重新構建了i. 通用字典：conccpt_schcma、conceptsii. 國家字典：zd_country_codeiii. 民族字典：zd_nalion_codeiv. 診斷ICD:zd_i

3、cd_codev. 費用類型：zd_paymen（_typevi. 治愈狀態：zd_dis_diag_statusvii. 藥品信息：yp_dict、yp_drugnameviii. 麻醉字典：zd_anaesthesiaix. 切口字典：zd_cut_heal_gradeg）系統管理相關表：對于電子病歷系統登錄賬號、角色、權限、授權管理都采用和CIS一樣的數據結構管理i. 角色表：auth_roleii. 權，艮表：auth_permissioniii. 角色和權限關系表：auth_role_perniissioniv. 賬號和角色關系表：auth_uscr_rolcFounderBEv.

4、系統登錄賬號：auth_user2.3.2.程序代碼集成1）采用CIS的項目框架繼續開發：在前期CIS系統研發過程己經積累了很好的基礎，開發框架已經搭建好。在電子病歷系統將采用和CIS樣的開發框架，采用Flex技術進行業務功能模塊的開發。2）構建公共類庫：由于CIS和EMR采用同一項目基礎開發，但考慮到新開發EMR業務模塊不能破壞和影響CIS的代碼結構。在CIS和EMR兩者共同見一個公共類，在其中定出EMR需要CIS的提供屬性，由CIS原代碼人員在其中實現去原有代碼模塊調用己經存在或不存在新開發來實現相應的功能。而在EMR需要提供給CIS的功能也放在這個公共類中。現在CIS代碼系統中已經有一個

5、類GlobalVar可以用。在此公共類需要實現的功能：參照與CIS接口部分功能描述i）GetCurUser:a）功能簡述：獲取當前登錄人信息b）入口參數：無c）出口參數：返回當前登錄人的基本信息實體包括用戶ID、姓名、所在科室ii）GetPatiOrderReca）功能簡述：獲取當前住院某患者此次病案的醫囑b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼c）出口參數：返回當前患者此次住院醫生開立的醫矚列表，按時間順序排序，包含醫囑類型、醫囑項目名稱iii）GctPatiTcndRcca）功能簡述：獲取某患者的護理生命體征數據b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼c）出口參數：返回當前患者此次住院臨床

6、護理生命體征記錄，按時間順序、包含采集項目和數據和單位。iv）SetServiceNotea）功能簡述：提供接門讓CIS將在診療過程中發生的重要診療事件添加到病歷書寫備忘錄，以便臨床醫生在書寫相應電子病歷時候及時提醒錄入病歷b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、備忘類型、對應病歷文檔類型、創建人、創建時間、有效時間、備忘提示、備忘內容0出口參數：成功還是失敗v）SetPatiEventa）功能簡述：提供接口讓CIS將患者住院過程中發生的病歷事件即時更新寫入到患者病案病歷事件庫（如入院，出院，手術，轉科，死亡）b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、事件類型、發生時間c）出口參數：是否成功

7、vi）GctDocSectionBy:a）功能簡述：為CIS提供獲取某病案的主訴、現病史、診斷信息接口b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、段落類型c）出口參數：返回這個段落的文本字符串vii）GctEMRWorkList：a）功能簡述：在原有的CIS系統設計了工作列表，本功能提供CIS可以調用此接口獲取在電子病歷系統產生的關丁某病歷書寫或審簽、整改的任務信息到現有的工作列表b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼0出口參數：返回此病案對應的任務列表3）對于病歷書寫器和設計器主要采用JSP實現，在CIS集成到臨界層采用Flex瀏覽器控件調用JSP來嵌套使用設計器和書寫器控件。2.3.3.用

8、戶界面集成1）界面框架和CIS-致：為了更好讓用戶有一個無縫的用戶體驗，需要CIS和EMR的在界面的集成到一起，給用戶是一個完整的系統的體驗。系統采用了兩級導航進行功能組織，一級導航包括了住院病人列表、門診病人、工作列表、預約、系統管理、打印、幫助、設置等功能鏈接以及刷新、前進后退等功能按鍵。二級導航則可以進入病人具體處理界面。ji體I作界面分為四大部分：信息顯示區，一級導航區，二級導航區，工作區圖1醫生工作站系統界面布局信息顯示區：顯示用戶以及病人的相關信息，為圖1標記為（I）的部分；一級導航區：顯示一級導航鏈接，為圖1中標記（2）的部分；二級導航區：顯示二級導航鏈接，為圖1中標記（3）的部

9、分；功能區：完成錄入，信息顯示等功能的主功能區；為圖1中標記（4）的部分。2）系統安全權限：系統還采用CIS原有系統登錄校驗和功能點角色權限控制，電子病歷相關業務功能只是作為CIS系統的一個的子功能點或者一個功能模塊。r»ftfKpln«wMl戶暮systemd£何存功/»«KW3) 一級導航區集成：在原有的CIS系統一級導航區增加一個新的子功能模塊【病歷管理】，當進入此模塊之后,將在二級導航區展現屬于病歷管理模塊的相應的功能點如：模板管理、病歷管理、知識庫管理、安全管理、基礎配置、字典管理周巧云周巧云內料3http:/localhost:80

10、80/dws/dvsHtal.ht«llicrosoftInternetExplorer炫床信系統CisofhospiuJItioTt*11務兀左meg礎=icnjidonno<t«ir4afu?：X®®®GR1前圖，菸，n，$二匚切V«io»gorarhi120uasslMS二級導航區集成：在二級導航員病歷處理界面集成病歷書寫、病歷審簽、病歷整改、病歷調閱四個電子病歷子功能點，相應點到該功能點會顯示對應當前患者此次住院的病歷處理界面。U-B»件院T.*0CQ憂內ggg«-XM62為史:Ub3htt

11、p:/localhost:8080/dv9/dvsHtBl.htallicrosoftInternetExplorer|/L<wirsun;備A殺|快映*入B3L。北KEAMBMB.200«-09-24熾巧云會A«王艷架女48AHM：2。昧2307801SMif盼言n漆晦人痛人列wiftwwEiBtfs話通ait出國厘）箱皈設.0；Wjl5HT415¥(mI網歷充侄I入4»19BU»穴IL±m<tui«a>ottiBoi-iscrHfe*<tAlH2Oa，ivui衣恬#什SKWUW5)，/flex/d

12、vs.uz&llaFiKcfos中”8*命ikMA«tir世ik«g株酷mju>mu女gtNt*(2)看OP歷史cs>書若Q)TA<1)Qp令寸GUz”：“e«ih。”gi|a<_/ti«/«>.»x»ia-mEi-320566王£2女-wzi-i32569萱MU-REl-l52685電HHt*-ME1-166406敏京*J94065094王406S122女4061245病人列表集成：在原有CIS系統的患者列表增加一列展示出當前患者的病歷狀態6）工作提醒：在原有CIS的系統工作

13、列表中當有電子病歷系統相關的任務產生可以在此列表及時獲取到相應的電子病歷相關的任務提醒。7）工作區：在原有CIS的系統點擊相應電子病歷的子功能點就進入該電子病歷功能點工作處理區域。電子病歷子系統的工作界面如圖以上所示內嵌在工作區域進行相應的功能操作。3.系統模塊詳述3.1.病歷書寫業務模塊病歷書寫管理主要是從病區臨床醫生在日常診療服務中，對病區患者的臨床病歷文檔書寫管理角度來進行闡述。FoynderfiE流程圖功能圖病坊瀏地痛歷文檔日錄分類代理病歷書寫任務列衣病區患者列表病案歷史調閱桐歷K寫病歷H寫備忘錄j審核修II代完成病歷修改病歷打印模塊描述：本功能點主要是查詢病區患者詳細列表，同時在列表

14、將病區患者的住院狀態和病歷狀態展現出來。是進入對應某患者的病歷相關操作的入口。3.1.2. 書寫任務列表模塊描述：本功能主要是針對在患者病歷書寫功能中，根據系統質控規則和病歷書寫管理流程，系統提供一個關于當前醫生針對當前患者的病歷書寫的任務列表，可以有效的提醒和幫助醫生按照相應的病歷書寫管理規范完成相應的病歷書寫任務。3.1.3. 病歷文檔目錄模塊描述：本工具主要闡述在進入某患者病歷書寫工作界面之后，在病歷書寫工作區域提供的關于當前患者此次住院病歷文檔目錄功能。通過此目錄可以讓醫生對當前患者病歷所有病歷文檔按照分類、創建時間排列出來，讓當前醫生很清楚當前病案的文檔目錄同時可以從目錄進行快速的業

15、務操作，如''瀏覽病歷、創建病歷、書寫病歷”等。3.1.4. 病歷書寫模塊描述：本功能模塊主要是闡述，當用戶進入某一病案的病歷書寫操作工作區域功能目錄引言41.1. 編寫目的41.2. 背景51.3. 參考51.4. 定義和縮寫5術語51.4.1. 縮寫6總體設計61.5. 基本概念和處理流程61.6. 系統模塊結構71.7. 與CIS的集成方案9數據庫集成92.3.2.程序代碼集成112.3.3.用戶界面集成122. 系統模塊詳述162.1. 病歷書寫業務模塊16患者列表192.1.1. 書寫任務列表19病歷文檔目錄192.1.2. 病歷書寫19病歷書寫備忘錄202.1.3.

16、 病歷審簽20病歷瀏覽202.1.4. 病案歷史調閱20病歷完成提交202.1.5. 病歷整改21病歷打印212.2. 質控管理模塊21環節質控242.2.1. 科室質控24終末質控242.2.2. 在線質控252.3. 病歷管理模塊25運行病歷狀態查詢262.3.1. 運行病歷書寫日志26電子病歷封存管理263.34電子病歷歸檔處理27電子病案借閱管理273.1.5. 病歷書寫備忘錄模塊描述：本功能模塊主要是針對在病歷書寫過程中，動態監視當前病案所發生的重要診療事件內容，提醒醫生在書寫病歷過程中動態添加，防止遺漏。3.1.6. 病歷審簽模塊描述：本功能模塊主要針對當某份病歷文檔完成之后提交到

17、下一個流程，需要上級醫生進行病歷文檔審簽處理的操作病歷瀏覽模塊描述：本功能模塊主要是在病歷文檔書寫和審簽工作界面，可以調用病歷書寫器的預覽功能進行當前病歷文檔最終分頁瀏覽效果查看病歷文檔。3.1.7. 病案歷史調閱模塊描述：本模塊功能主要是針對在臨床診療服務過程中，如果治療醫生需要查看該患者以前在木院的病案或者查看此次類似病種的病案可以通過此功能進行查看調閱。3.1.8. 病歷完成提交模塊描述：查詢病區患者詳細列表，同時在列表將病區患者的住院狀態和病歷狀態展現出來。是進入病歷書寫操作的入口。3.1.10.病歷整改模塊描述：木功能模塊主要針對當患者出院后，醫生將完成的病歷提交到質控階段進行當質控

18、人員檢查病歷未按照規范完成，質控人員發送整改任務給相應機構醫生進行病歷整改。3.1.11.病歷打印模塊描述：本功能主要闡述對于瀏覽病歷文檔的打印處理3.2.質控管理模塊質控管理模塊是我們電子病歷三大功能之一。前面病歷書寫業務模塊結合模板設計器和病歷書寫器讓醫生能夠對患者的病案有效的管理起來，并且方便規范的書寫電子病歷。在醫院里面從管理角度會設置個病歷質量管理職能機構來保障病案質量。那么，在本模塊系統提供幾個功能點以便醫院的病案質量管理人員能夠有效、靈活、便捷通過這些功能點的設計使質屈管理工作和電子病歷有效結合起來，幫助醫生也幫助醫院更好的提高整體醫院病案的質量。1）加強三級質量控制功能：系統著

19、重設計了環節質控、科室質控、終末質控功能點，讓病歷在產生的過程中，質控人員就可以及時對這些病歷進行規范性檢查和管理，不想以前很多比較重的質控管理工作，病歷等患者出院之后，提交到終末質控。現在我們在科室質控就可以進行規范型檢查和評分。在我們系統的終末質控功能主要參照科室質控評分進行最終評分和病歷等級評定。各級質控的反饋信息及時反饋到病歷書寫醫生進行整改。多重質控檢查環節保證病案質量。2）增加在線質控：在衛生部一些規定的病歷質量評定標準我們是可以很清楚進行量化的內容質控、時間質控、邏輯質控規則。在我們系統中應該針對這些規則進行及時在線質控監督和提醒。在醫生進行病歷書寫或未進行病歷書寫就可以在線按照

20、相應規則的管理控制病歷書寫。很大程度將以前重復性，而目需要到病歷提交時候在進Founder方正行檢查的功能，在醫生進行病歷時候就已經監測。不符合這些質控標準規范的病歷文檔根木就無法進入電子病歷系統。3）自動分析典型病歷抽取進行環節質控：系統應該能夠自動根據當前全院、病區住院患者情況，按照環節質控抽查設定標準，為環節質控抽查出典型病歷進行檢查。同時，提供環節質控信息反饋管理功能，讓相應的人員及時根據這些抽查反饋信息進行本病歷文檔的自檢。4）嚴格的質控流程：系統提供規范嚴格的質控管理流程。在按照質控規則監控的病歷書寫事件。如果醫生未按照規范進行病歷書寫。系統將關閉相應的病歷文檔書寫，只有醫生提出申

21、請開放，經過質控管理人員處理才可以進行病歷文檔補寫。對于病歷文檔提交，嚴格按照審簽級別處理之后才能提交到科室質控，科室質控在檢查和整改完畢和評分處理之后才能進入終末質控。對于已經提交到下一級別的病歷文檔，提交人員將無法進行修改處理。5）系統自動評分：另外，根據衛生部的病歷評分標準，系統自動進行患者病案的檢查，并按照相應的缺陷進行檢查并自動評分，很大程度上提高原有質控工作的效率和準確性。并可以生成相應的統計查詢報表。FoynderfiE流程圖3.2.1.環節質控模塊描述：本功能模塊主要針對在院患者，質控醫生抽查典型病歷，并按評分要求對所檢病歷進行評分，并把發現的問題反饋到科室的操作。3.2.2.

22、 科室質控模塊描述：本功能模塊主要針對己經提交到科室質控環節的病案，科室質控人員進行質控接收并對接收的病歷進行質控檢查評分，對有問題的病歷反饋給書寫人員進行相應整改；對沒有問題以及整改之后沒有問題的病歷進行科室質控提交的操作。3.2.3. 終末質控模塊描述：本功能模塊主要針對等待進行終末質控的病案，病案室工作人員對病案進行評分、評級，對發現的問題反饋給相應Founderbe的病歷文檔書寫人員進行相應整改；整改處理完畢，終末質控最后確定這份病案己經終末質控完畢。這時可以選擇該病案，點擊終末質控提交。該病歷文檔就進入已完成病案列表。3.2.4.在線質控模塊描述：本功能主要闡述的是在線質控管理功能。

23、通過一定的質控規則定義、質控評分標準設置、在線質控規則設定在配合系統提供醫生電子病歷書寫的在線質控引擎。3.3.病歷管理模塊病歷管理模塊主要是從電子病歷運行態和歸檔后管理和設計的功能模塊。運行病歷的管理包括：全院運行病歷狀態查詢、還可以查看運行病歷書寫工作口志。同時，對于如果在患者住院期間發生醫療問題，按照國家規范對該患者運行態電子病歷進行及時的封存。當電子病歷經過書寫提交并完成質控提交到進行病案歸檔之后。那么，在病歷管理提供功能可以進行歸檔操作或者和外部病案歸檔管理接口直接進行歸檔處理。當電子病歷歸檔之后成為電子病案。木模塊提供用戶可以進行電子病案FI錄調整管理、電子病案借閱管理、還可以進行

24、首頁信息的查詢。另外，從電了病歷和醫院現有信息系統交互或自己獨立考慮。系統提供患者基本信息管理，并保持和其他醫院患者基本信息進行數據同步。流程圖運行病歷狀態查詢模塊描述：診療事件的追蹤查看。本功能主要闡述病歷管理人員提供對醫院運行科室病歷狀態查詢統計和審簽記錄、運行病歷書寫日志模塊描述：本功能主要闡述對病區患者病案各科室醫生書寫操作日志。3.3.1. 電子病歷封存管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫院發生醫患糾紛，相關患者代表、科室代表、醫院代表三方參與進行患者診療文檔的封存管理操作。3.3.2. 電子病歷歸檔處理模塊描述：本功能主要闡述對于患者出院后病案經過質控最終提交到帶歸檔后歸檔病案業務處

25、理。3.3.3. 電子病案借閱管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫生臨床診療過程中發起患者病案歷史調閱申請的管理功能。3.4.知識庫管理模塊在病歷書寫規范中對于醫生常見病歷文檔書寫如果存在醫學術語應該進行術語規范化，同時，將來對電子病歷形成之后的數據的科研分析和應用來看，只有對相應的病歷文檔知識點元素和知識點值域內容應該進行至少在科室一級的木語規范統一。比如：同樣是神經內科的體格檢查對于意識的表現結果應該所有醫生統一規范用語值域分為清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。這樣在后來進行科研分析查詢統計檢索可以很好根據標準值域術語進行相應的統計，為臨床科研提供精確、全面的數據。那么知識庫管理就是在

26、電子病歷針對這些規范術語、元素知識點、知識點值域庫提供一個統一的維護管理模塊。流程圖部位術語庫管理模塊描述：本功能主要闡述針對病歷書寫常見的部位相關術語庫進行規范維護癥狀術語庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于病歷書寫的常用癥狀術語的維護病歷常見詞管理模塊描述：本功能主要闡述對于病歷書寫常用醫學詞匯的維護FounderfiE344.臨床診療知識庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫生常用臨床輔助診療知識庫的維護知識點用戶術語庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于用戶自定義些知識點值域可選術語庫的設置。3.4.5. 病歷知識點元素庫管理模塊描述：本功能主要闡述對于病歷書寫結構化知識點元素庫的管理。3.5

27、.安全管理模塊任何一個完整的軟件系統的安全管理模塊都是必不可少。電子病歷系統對于安全管理出來最基本的系統登錄、角色、用戶權限的基礎安全管理之外。另外，針對電了病歷特殊行業應用增加了病歷審簽三級審核授權管理、病歷書寫簽名管理。流程圖2.4. 知識庫管理模塊27部位術語庫管理282.4.1. 癥狀術語庫管理28病歷常見詞管理282.4.2. 臨床診療知識庫管理29知識點用戶術語庫管理292.4.3. 病歷知識點元素庫管理292.5. 安全管理模塊29病歷功能權限管理302.5.1. 登錄賬號管理30病歷書寫簽名管理302.5.2. 病歷審簽級別管理312.6. 系統管理模塊31病歷系統配置維護32

28、2.6.1. 區域編碼系統維護32病歷通用字典維護322.6.2. 醫學常用符號維護32病歷圖片模板庫維護322.6.3. 病歷文檔分類維護33病歷文檔段落分類維護332.6.4. 病歷文檔分類結構樹查詢332.7. 查詢統計模塊33管理數據分析342.7.1. 科研數據分析-科研列表34科研數據分析-科研報表352.7.2. 科研數據分析-科研編輯35科研數據分析-檢索設置352.7.3. 公衛數據分析354.接口設計364.1. 用戶接口364.2. 外部接口36與CIS接口364.2.1. 與HIS接口37與LIS接口374.2.3, 與PACS接口373.5.1.病歷功能權限管理模塊描

29、述：本功能主要闡述對于電子病歷系統功能權限維護，詳細參見cis的功能權限管理登錄賬號管理模塊描述：本功能主要闡述電子病歷系統登錄賬號管理。詳細參見cis登錄管理病歷書寫簽名管理模塊描述：本功能主要闡述對于醫院醫生病歷書寫簽名的帳戶的管理。FounderfiE3.5.4.病歷審簽級別管理模塊描述：本功能主要闡述對于電子病歷系統書寫審簽級別的維護3.6.系統管理模塊系統管理功能模塊主要是從保證電子病歷業務系統如病歷書寫、模塊管理等功能模塊程序正常運行角度考慮的系統配置、系統字典的管理。一般在一個軟件系統正式運行和上線之前，系統管理部分是最先需要實現和部署。通過系統管理模塊為電子病歷系統也設置相關的

30、數據基礎字典和相關配置，才能保證其他業務系統的正確運行。流程圖功能圖3.6.1. 病歷系統配置維護模塊描述：本功能主要闡述對電子病歷運行的基礎配置的維護區域編碼系統維護模塊描述：本功能主要闡述對于電子病歷運行的編碼字典數據的維護3.63.病歷通用字典維護模塊描述：本功能主要闡述對系統運行所適用的通用基礎字典的維護醫學常用符號維護模塊描述：本功能主要闡述維護在電子病歷文檔書寫經常適用醫學常用符號的維護病歷圖片模板庫維護模塊描述：本功能主要對在病歷書寫過程中各科室醫生經常適用插入醫學圖片的模板進行維護。以便醫生在病歷書寫隨時可以查洵選取相應的圖片插入到病歷文檔中O病歷文檔分類維護模塊描述：本功能主

31、要闡述系統對于病歷文檔分類字典的維護病歷文檔段落分類維護模塊描述：本功能主要闡述對于病歷文檔段落分類字典維護病歷文檔分類結構樹查詢模塊描述：本功能主要闡述對于電子病歷系統實施產生的相應文檔類型結構樹的查看3.7.查詢統計模塊在電子病歷系統病歷書寫、質量控制功能主要作用是按照衛生部的病歷書寫規范和質控標準來有效規范和控制臨床病歷文檔產生過程數據。從而有效保證符合規范的結構化的數據進入電子病歷信息數據庫。那么，任何信息系統都有-個目的就是信息數據的利用。一樣在電了病歷系統需求來說對于結構化的電了病歷信息數據的進一步的查詢統計數據分析是比較重要的一塊功能。在電子病歷數據的分析使用主要可以劃分為管理數

32、據分析、科研數據分析、公共衛生數據分析三個方面的數據利用。流程圖管理數據分析模塊描述：本功能主要闡述1）科室病案質量查詢統計：按照科室、月份、查詢統計，各科的各級別病案數量2）醫生病案質量查詢：按照醫生、時間月份、病案級別，查詢患者病案列表3）科室醫療工作量、質量查詢統計：按照各科室、每月，對于本科的出院例數、手術例數、治愈、好轉、死亡、其他、平均住院日、平均住院費用查詢統計4）醫生醫療工作量、質量查詢統計：對于醫生的工作量和質量查詢統計5）疾病分類統計：按照疾病對某段時間的病例數量進行查詢統計6）手術分類統計：按照手術對某段時間的病例數量進行查詢統計7）死亡例數統計：按照死亡對某段時間的病例

33、數量進行查詢統計8）搶救例數統計：按照搶救對某段時間的病例數量進行查詢統計9）醫生手術例數統計：按照醫生，對某段時間、手術病人列表查詢10）科室手術例數統計：按照科室、對某段時間，手術病人列表查詢。3.7.1. 科研數據分析科研列表模塊描述：本功能主要是提供電子病歷系統所有系統預置和用戶設定的科研檢索項目科研數據分析.科研報表模塊描述：本功能主要闡述當選中一條定制好的科研目錄進入運行相關統計分析結果。3.7.2. 科研數據分析.科研編輯模塊描述：本功能主要闡述對于某條科研報表詳細配置如檢索條件、輸出數據的維護功能。舉例如：某醫院醫生需要配合“女性絕經前早發冠心病的特點”這一科研課題，以“性別=

34、女性”、“年齡歲”、“入院日期-末次月經日期2個月”、“主要癥狀=胸痛或胸悶”為查詢條件，以“病案號、姓名、性別、年齡、主訴、既往病史、家族史、入院診斷、出院診斷、血脂四項化驗結果、冠造結果"為查詢結果，對2005年8月1日至2005年12月31日的住院病歷在病案首頁、住院病歷和首次病程記錄進行科研查詢科研數據分析.檢索設置模塊描述：本功能主要闡述對于科研檢索條件的詳細約束對象、約束邏輯關系、約束值域的設置公衛數據分析模塊描述：本功能主要闡述D傳染病病例數量統計：按照某段時間、對各傳染病病例進行統計2）慢性病病例數量統計：按照某段時間、對慢性病病例進行統計3）院內感染統計：按照某段時

35、間、對發生院內感染的病例進行統計4.接口設計用戶接口4.2. 外部接口4.2.1.與CIS接口1）GetCurUser:a）功能簡述：獲取當前登錄人信息b）入口參數：無c）出口參數：返回當前登錄人的基本信息實體包括用戶ID、姓名、所在科室2）GetPatiOrdcrReca）功能簡述：獲取當前住院某患者此次病案的醫囑b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼c）出口參數：返回當前患者此次住院醫生開立的醫囑列表，按時間順序排序，包含醫囑類型、醫囑項目名稱3）GetPatiTendReca）功能簡述：獲取某患者的護理生命體征數據b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼0出口參數：返回當前患者此次住院

36、臨床護理生命體征記錄，按時間順序、包含采集項目和數據和單位。4）SetServiceNotea）功能簡述：提供接口讓CIS將在診療過程中發生的重要診療事件添加到病歷書寫備忘錄，以便臨床醫生在書寫相應電子病歷時候及時提醒錄入病歷b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、備忘類型、對應病歷文檔類型、創建人、創建時間、有效時間、備忘提示、備忘內容c）出口參數：成功還是失敗5）SetPaliEventa）功能簡述：提供接口讓CIS將患者住院過程中發生的病歷事件即時更新寫入到患者病案病歷事件庫（如入院，出院，手術，轉科，死亡）b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、事件類型、發生時間c）出口參數：是否

37、成功6）GetDocSectionBy:a）功能簡述：為CIS提供獲取某病案的主訴、現病史、診斷信息接口b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、段落類型c）出口參數：返回這個段落的文本字符串7）GctEMRWorkList:a）功能簡述：在原有的CIS系統設計了工作列表，本功能提供CIS可以調用此接口獲取在電子病歷系統產生的關于某病歷書寫或審簽、整改的任務信息到現有的工作列表b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼c）出口參數：返回此病案對應的任務列表4.2.2.與HIS接口1）GetPatilnfoByPatilD：獲取當前某病案對應患者的基本信息2）GetEmployeelnfo：獲取某

38、個醫生的詳細信息3）GetOrglnfo：獲取某個科室的詳細信息4.23.與LIS接口1）GetLISRec:a）功能簡述：獲取某病案對應患者當前住院的檢驗結果數據b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、項目類型c）出口參數：按照時間順序返回檢驗結果列表：申請時間、申請項目編號、項目名稱、檢驗結果項目、項目結果、單位4.2.4.與PACS接口1）GetPACSRec:a）功能簡述：獲取某病案對應患者當前住院的檢查結果數據b）入口參數：住院號、住院次數、病人編碼、項目類型c）出口參數：按照時間順序返回檢驗結果列表：申請時間、申請項目編號、項目名稱、檢驗結果項目、項目結果、單位i.引言1.1.編

39、寫目的本文主要是在前期電子病歷信息系統需求分析的基礎上，從計算機軟件實現的角度針對需求提出解決方案。主要闡述了系統的總體結構設計和模塊組成、各模塊功能和數據庫設計、還有各模塊之間以及系統和外界其他系統交互接口標準設計規范標準。本文主要面向項目負責人、軟件開發人員、軟件測試人員。通過本文闡述，為后期進行系統詳細設計和軟件開發提供總體體系功能框架和規范標準。電子病歷信息系統在醫院信息化系統管理中處在一個相當重要的位置，它是從臨床診療服務角度，對在醫院就診的患者本次診療活動過程中產生所有資料信息的跟蹤管理。勢必決定電子病歷系統和醫院的其他臨床信息系統如HIS、醫生工作站、護士工作站、LIS、Paes

40、等臨床信息系統發生信息交互，對于患者在各臨床信息系統產生數據電子病歷系統都要即時采集和管理。同時，電子病歷所管理患者完整醫療過程資料又在患者就診過程中為各臨床診療系統提供數據調閱參考。另外，完備的電子病歷歷史資料信息數據資料的管理維護在將來醫療科研分析、管理決策又提供很好臨床數據基礎。綜上所述，電子病歷系統在醫院信息化建設中具有不可或缺的作用和地位。系統的名稱：電子病歷信息系統（EMR）本項目的任務提出者：方正國際軟件（北京）有限公司開發者：研發部用戶：臨床醫護人員和病歷質控人員、病歷管理人員。1.3.參考需求規格說明書（電子病歷分冊）衛生部病歷書寫規范住院病歷質量評定標準醫療機構病歷管理規定

41、1.4.定義和縮寫術語定義病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷電子病歷電子病歷是指計算機化的病歷，它的內容包括紙張病歷的所有信息（靜態）。電子病歷代替紙張實現了病歷信息的電子交換和電子采集（動態）。電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫療數質量統計、醫療評價、經濟統計分析等等（服務）病歷封存發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，封存的病歷由醫療機構負責由醫療機構保管。運行病歷是指正在住院還

42、沒有出院的患者的病歷1.4.2.縮寫縮略語英文全名中文解釋EMRElectronicMedicalRecord單醫療機構電子病歷CDAClinicalDocumentArchitectureH17規定的臨床文檔架構規范2.總體設計2.1.基本概念和處理流程病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。電子病歷是指計算機化的病歷，它的內容包括紙張病歷的所有信息（靜態）。電子病歷代替紙張實現了病歷信息的電子交換和電子采集（動態）。電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫療數質量統計、醫療評價、經濟統計分析等等（服務）。電子病歷系統主要功能體現在臨床文檔病歷規范性書寫、病歷文檔質控管理、醫院（病案檢索）病歷科研統計電子病歷整體業務流程2.2.系統模塊結構電子病歷系統