1、影像報告書寫規范一、規范化醫學影像學診斷報告的格式DR、CT、MRI等影像學資料反映疾病在某一階段的病理變化和（或）功能改變。醫學影像學診斷報告是提供臨床參考的重要診斷依據，對臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報告的內容必須客觀地反映其變化，符合質量保證與質量控制要求。醫學影像學診斷報告書的格式應包括以下五項：（一）一般資料。（二）檢查名稱、檢查方法或技術。（三）醫學影像學表現。（四）醫學影像學診斷。（五）書寫報告醫師簽名。-、規范化醫學影像學診斷報告書的內容規范化醫學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定聯系。每一項目應書寫的內容如下：1.一般資料醫學影像學的診斷報告書

2、一般為表格式，可根據各種不同設備設計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、DR號、CT號、MRI號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應逐-填寫。檢查號可以統一編號或按設備類型等編號，如DR20220000KCT202200002.MR202200003等。2. 檢查名稱、檢查方法或技術對于常規檢查要注明檢查名稱（或部位），特殊檢查要注明檢查方法（或技術）。如：DR檢查：左肘關節正側位；T管造影等。CT檢查：骨盆平掃+三維重建+CT成像等。MR檢查：顱腦平掃+增強等。3. 醫學影像學表現（1）臨床對醫學影像學診斷所要求的內容，即闡明有無臨床疑似疾病的表現

3、或征象。如有，則應對所出現的病變部位、大小、范圍、密度或信號、形態及其與周圍組織的關系等加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的征象說明“未見”-（2）臨床所疑疾病以外的陽性發現：意外或偶然發現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發現骨軟骨瘤；正常變異的表現；成像偽影；難以定性的或可疑的征象。（3）對于MR檢查，可根據科室習慣將掃描序列寫入報告中；若發現病變應分別描述其每個序列的信號強度，如T1WI低信號、T2WTiSi信號等，而不用不規范的長T1、長T2信號等方式來描述。（4）對有鑒別診斷意義的陰性征象應加以描述。4. 醫學影像學診斷醫學影像學診斷有其局限性。不同

4、疾病可有類似表現，同一疾病乂可有不同表現，而且隨時間改變，病變可發生變化。因此，醫學影像學診斷要密切結合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫學影像學診斷為整個醫學影像檢查的結論，不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出檢查結論。診斷結論一般分為四種情況：（1）正常或未見異常。（2）病變肯定，性質肯定。（3）病變肯定，性質不肯定。這種結論義可分兩種情況：以某一疾病為主但不典型；病變征象無特征性。可有多種可能性，依次說明可能的疾病。（4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補充檢查，可在診斷結論后提

5、出建議，如建議補加增強CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5. 醫師簽名簽名醫師即此份醫學影像診斷報告書的責任人。報告實行雙簽名制度，報告可為助理醫師或執業醫師，審核醫師應由主治以上醫師審核后簽名。對于正常工作時間外（如夜間、急診）可根據實際情況，可由一名執業醫師書寫和簽發診斷報告。診斷報告描寫要如實反映影像學改變，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清晰。對于存在瑕疵的報告，可經科室討論后由報告醫師重新書寫修正報告，由高年資醫師審核后簽發。一、普通X線檢查診斷報告書寫規范（一）、胸部x線診斷報告1、胸廓：是否對稱，有無畸形，骨骼情況。2、肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶。如發現病灶，要描述其部

6、位、形態、邊緣、大小、有無空洞等情況。3、肺門：正常、增大，有無腫塊等。4、縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增寬及有無腫塊發現等。5、橫膈：位置、形態有無改變，肋膈角與心膈角情況。6、心臟：外形有無異常變化，心胸比例，各房室情況。（二）、心臟X線診斷報告1、攝片位置。2、胸廊：縱隔與橫膈形態有無異常。3、肺部：重點描述肺門、肺內動靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現。4、心臟：心外形增大的類型、肺動脈段外形變化、各房室增大的情況、食管左房壓跡變化情況。（三）、泌尿系統X線診斷報告】、平片（1）兩腎輪廓、位置、形態與大小。（2）全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。（3）腰大皿及腹壁脂肪線顯示

7、情況。（4）脊椎、骨盆區，骨骼有無異常。（5）腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影（1）兩腎輪廓、位置、形態、大小。（2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。（3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45-60分鐘或更長時間攝片觀察。（4）兩側腎盞、腎盂輪廓顯示情況。（5）膀胱充盈情況。（6）兩側輸尿管顯示情況。（7）腰椎與骨盆區骨質情況。3、逆行腎盂造影（1）兩腎輪廓、位置、形態、大小，注明導管位置。（2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。（3）兩側腎盞、腎盂、輸尿管充盈顯示情況。（4）腰齦椎與骨盆區骨質情況。4、膀胱造影（1）造影劑名稱、濃度、劑量。（2）膀胱充

8、盈的輪廓、形態、大小。病理性改變應說明病變范圍大小、邊界，與鄰近臟器的關系。（3）若觀察膀胱壁，應測量其厚度、邊緣與周圍情況。（4）男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。（5）其他異常發現。（四）、骨與關節系統X線診斷報告1、骨與關節外傷X線診斷報告（1）骨折或關節脫位部位與名稱。（2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。（3）軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。（4）骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞或其他骨質改變。2、關節病變X線診斷報昔（1）關節病變發生部位：干鄙端、骨干或關節。（2）骨與關節骨質結構有無異常。如有病變，應按基本病理變化重點描述。（3）關節間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷

9、報告（1）病變發生部位及累及范圍。（2）四肢長骨病變基本病理變化清況應重點述。（3）軟組織變化情況。（4）如果是腫瘤病變，應描述腫瘤生長方式（膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞）與病變、與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。病變的部位、數目與基本病理變化情況應重點描述。（2）椎間隙改變情況。（3）軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。（五）、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及膈下有無游離氣體。2、臥位片（1）膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態及大小。（2）腰大肌與腹膜內外脂肪層影。（3）腸道積氣擴張，腸壁厚度，腸道分布與位置如何

10、，有無腫塊或高密度結石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。（六）、消化道造影X線診斷報告1、食管造影診斷報告（1）胸部常規透視情況、胃泡大小、食管內有無食物滯留。（2）食管刨劑通過各段充盈情況，有無受阻、缺損或狹窄。（3）食管壁柔軟度、擴張度，粘膜情況。（4）經過賁門01流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。（5）胃底部頌劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、胃腸造影診斷報告（1）腹部常規透視情況。（2）食管有無異常。（3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。（4）胃壁柔軟度、移動度、排空程度。（5）十二指腸各部形態，功能變化。（6）如為全胃腸道造影，應觀察各組小腸粘膜位置，走行

11、方向有無異常，并要連續觀察直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告（1）腹部常規透視情況。（2）導管插入順利與否。（3）結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋外形，移動度，腸壁柔軟性，排裸后結腸收縮功能，粘膜皺燹情況。（4）氣祖雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。二、CT與MRI診斷報告書寫格式（一）、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦（1）顱骨骨質情況。（2）腦溝、腦池情況。（3）腦回、腦灰質與腦白質情況。（4）腦室大小、形態、位置與移位情況。（5）中線結構是否移位。（6）如發現病灶則應重點描述其發生部位、外形，累及范圍、境界，增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶（

12、1）眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。（2）眶裂與視神經管。（3）眼球：大小、形態與內部結構情況。（4）視神經情況。（5）眼外肌與眶內脂肪間隙情況。（6）如有增強片，應注意眼上部靜脈與眼動脈情況。（7）眶周鼻旁竇與顱內情況。3、耳與額骨（1）外耳道情況。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。（3）內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。（4）鼓竇入口、鼓竇區、天蓋與乳突氣房情況。（5）頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。4、鼻與鼻旁竇（1）鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。（2）各組鼻旁竇大小、形態及骨壁等情況。（3）鼻腔內與各組鼻旁

13、竇內密度或信號有無異常。（4）鼻后孔及周圍結構，如眼眶、上齒槽骨、鼻咽部等情況。（二）、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部（1）鼻咽腔：腭帆、鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。（2）咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。（3）咽后間隙情況。（4）咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。（5）鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部（1）聲門上區：會厭、杓會厭皺囊、假聲帶等情況。（2）聲門區：真聲帶、喉室腔等結構情況。（3）聲門下區情況。（4）甲狀腺與甲狀旁腺情況。（5）舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、杓狀軟骨等情況。（6）喉旁間隙與喉周結構及頸部其他結構有無異常。3、頸部（1）臟器區：甲狀腺、甲狀旁

14、腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常。（2）兩側外側區：有無占位灶。（3）頸后區，有無占位腫塊。（三）、胸部CT或IRI診斷報告（1）氣管：主氣管及其各分支情況。（2）肺門：肺門結構，血管與淋巴結情況。（3）肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發現病灶應重點描述。（4）胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜。（5）縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。（6）胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。（7）橫膈情況。（四）、心臟CT或MRI診斷報告（1）心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。（2）心內膜情況。（3）心房：大小、形態有無異常情況。（4）心室：大小、形態、肌小梁等情況。（5）心瓣膜情況。（6）心包

15、情況。（7）肺動脈主干與肺靜脈主干情況。（8）冠狀動脈情況。（9）心臟內血流情況。（五）、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊（1）肝臟外形與各葉比例有無失調。（2）肝門結構、肝內膽管與膽總管情況。（3）肝內動靜脈（包括門脈）主干與分支情況。（4）肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描，包括延時掃描其密度或信號變化情況。（5）膽囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。（6）腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺（1）胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態。（2）膽總管下端與胰管情況。（3）胰腺增強前、后密度或信號變化情況。（4）胰周有無異常情況。（5）掃描區域內動、靜脈、淋巴結情況。（

16、6）周圍臟器情況。3、胛臟（1）脾臟大小、形態、密度或信號均勻度等情況。（2）增強前、后密度或信號變化清況。（3）脾門與脾周結構情況。4、腎臟與腎上腺（1）腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況。（2）腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。（3）增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。（4）腎盞、腎盂與輸尿管上段情況。（5）腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。（六）、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔（1）膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況。（2）精囊情況。（3）前列腺情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙。（6）盆腔內其他組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。2、女性盆腔（1）膀胱情況。（2）子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。（3）宮頸、陰道情況。（4）直腸情況。（5）盆腔各臟器間脂肪間隙情況。（6）盆腔內其他組織情況。（7）盆腔骨質結構情況。（七）、脊柱CT或MRI診斷報告（1）各椎體包括椎體、椎弓根、椎板、關節突、橫突、棘突各部骨質結構、密度或