1、精選優質文檔-傾情為你奉上 首次病程記錄2015年1月15日 8：30一、 病例特點： 1.男性患者，病程2天。 2.臨床表現：咳嗽、胸悶2天3.體格檢查：體溫36.5 呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓130/80mmHg 發育正常，營養中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，呼吸平穩，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。4.既往史：體健 二、診斷要點： 急性支氣管炎：患者因受涼后出現咳嗽，呈陣發性咳嗽，無發熱、畏寒、氣促等癥狀，體查：呼吸

2、平穩，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，支持以上診斷。 三、鑒別診斷：1）肺結核：起病可急可緩，有結核病接觸史，有低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛狀況胸片、OT、PPD陽性，痰培養可找到結核桿菌明確診斷。 2）急性心肌梗死：常為胸痛癥狀，持續時間長，伴胸悶，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心電圖表現為梗死部位ST段抬高，實驗室檢查示：心肌壞死標記物增高。 四、診療計劃：1.完善入院相關檢查 2.抗感染、止咳等對癥支持治療 3.請上級醫生查房協助診治。 張振軍 入 院 記 錄姓名：宋玉強 出生地：山東省棲霞市性別：男 住址：臧家莊

3、鎮大潘家村年齡：41歲 名族：漢婚姻：已婚 職業：工人入院時間：2016-01-15 8：00 記錄時間：2016-01-15 09：00病史陳述者：患者本人 入院方式：步行主訴：咳嗽、胸悶2天現病史：患者自訴于2天前受涼后出現咳嗽，呈陣發性干咳，伴胸悶，無發熱、畏寒、氣促等癥狀，今晨就診于市人民醫院，行心電圖檢查，示“左室高電壓”，診斷為“上感”，開服“抗病毒口服液”，現來我院就診，門診以“急性支氣管炎”收住院治療，起病來患者精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。既往史：既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術外傷史，無藥物、食物中毒過敏史。個人史：生于原籍，未到外地，無血吸蟲疫水接觸史，

4、適齡結婚，其妻體健，育有1女，體健，家族中無傳染病史，無遺傳病史，無冶游史。 體 格 檢 查T36.5 R22次/分 P80次/分 BP130/80mmHg一般病容，發育正常，神志清楚，自動體位，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發紺，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，頸軟，器官居中，甲狀腺無腫大，胸廓形態正常，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心尖搏動點在左側第五肋間鎖骨中線內側0.5cm處，無震顫，心界無擴大，心率80次/分，率齊，無雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反

5、跳痛，肝脾未及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肛門外生殖器正常，雙下肢無水腫。雙膝反射正常，克氏征、布氏征及巴賓斯氏征陰性。 輔助檢查：暫無。 入院診斷：急性支氣管炎 張振軍 日常病程記錄2016-01-16 8：50 上級醫生查房 今日張振軍主任查房，患者訴仍稍有咳嗽，胸悶癥狀止，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體溫36.5 呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓130/80mmHg 神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。輔查：胸片：

6、支氣管炎，B超：重度脂肪肝。續觀。 于紹桐2016-01-18 8：50 今日查房，患者訴咳嗽癥狀明顯緩解，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。輔查：胸片：雙肺紋理增粗、增多。治療同前，續觀。 張振軍2016-01-21 14：50 今日查房，患者訴咳嗽癥狀止。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛

7、，腸鳴音正常，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。囑患者多喝水，續觀。 張振軍2015-01-25 08：00 患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側扁桃體無腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，心肺可，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。今病情好轉，患者要求出院，囑患者鍛煉身體，增強體質，定期復查肝功能及乙肝全套，予以出院。 張振軍 出院記錄 入院時間：2016-01-15 08：00 出院時間：2016-01-25 08：00 住院天數: 10天 入院診斷：急性支氣管炎 入院情況：患者因咳嗽、胸悶2天入院，

8、入院時體查：體溫36.5 呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓130/80mmHg 發育正常，營養中等，神志清楚，自動體位，檢查合作，咽部充血，雙側扁桃體I度腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，呼吸平穩，胸廓對稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。 診療經過：入院后完善入院相關檢查，入院后予以抗感染，自體血回輸等對癥支持治療后，病情好轉，予以出院。 出院情況：患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側扁桃體無腫大，后壁可見數個淋巴濾泡，雙