1、流水號：?上海市居住證?積分申請表上 海 市 人 力 資 源 和 社 會 保 障 局申請人： 申 請 單 位： 組織機構代碼： 申 請 日 期： 承諾及授權1、本單位了解上海市居住證積分管理有關規定，本單位承諾所填表格中的 內容及所提交的書面材料確系真實。2、本單位授權并配合人力資源社會保障部門對本單位申請材料中的相關信 息進行核查。根據?上海市居住證管理方法?、?上海市居住證積分管理試行方法?，一旦發現虛假或偽造，并承當一切后果。單位蓋章年月日承諾及授權1、本人了解上海市居住證積分管理有關規定，本人承諾所填表格中的內容 及所提交的書面材料確系真實。2、本人授權并配合人力資源社會保障部門對本人

2、申請材料中的相關信息進 行核查。根據?上海市居住證管理方法?、?上海市居住證積分管理試行方法?， 一旦發現虛假或偽造，已獲得的?上海市居住證?和積分按規定予以注銷，不再 享受相關待遇，并承當一切后果。本人簽字年月日? 上 海 市 居 住 證 ?積 分 申 請 表姓名曾 用 名性 別民 族政治面貌婚姻狀況居住證有效期限公 民 身 份 號 碼戶籍地址固定 在 本 市 居 住 地 址 號碼就 業 信 息單位代碼聘用勞動合同簽訂日期單位名稱聘用勞動合同起始日期現從事崗位聘用勞動合同終止日期從首次就業前的畢業學校起填申領人簡歷起始年月終止年月在何地區、何單位、何部門從事何種工種、任何職是否與外省市原工作

3、單位保存勞動關系、聘用關系、任用關系配偶 信息姓 名文化程度是否外籍人士軍人身份證號碼護照號、軍官號是否本市常住戶籍婚姻登記日期戶籍地址是否享受積分相關待遇工作單位職務子女 信息姓 名性別在讀情況身份證號碼是否享受積分相關待遇戶籍地址子女 信息姓 名性別在讀情況身份證號碼是否享受積分相關待遇戶籍地址子女 信息姓 名性別在讀情況身份證號碼是否享受積分相關待遇戶籍地址以下為與居住證積分證明材料相對應的指標工程可自愿提供教育 背景文化程度畢業院校是否全日制應屆畢業生所學專業畢業時間社會 保險最 近 連 續 3 年 在 本 市 繳 納 職 工 社 會 保 險 基 數在 本 市 工 作 并 繳 納 職

4、工 社 會 保 險 月 份社會保險與個人所得 稅繳費基數合理對應繳費單位與建立勞動聘 用關系的單位是否一致/專業 技術 職務 任職 資格任職資格系列名稱資格名稱獲得日期資格證書與所聘崗位 是否相符專業 技術 職業 資格職業資格系列名稱獲得日期在滬注冊聘用 日期資格證書與所聘崗位 是否相符職業 工種職業工種名稱職業工種等級獲得日期資格證書與所從事工作 崗位是否相符投資投資的企業名稱注冊資金萬元個人投資 金額萬元個人投 資時間占企業 份額%聘用本市戶 籍人員最 近連續 3 年最近連續 3 年在 滬納稅總額萬元123本人 獲獎 情況獲得本市委辦局等市級機關專項性表彰獎勵頒獎單位獲獎日期獲得本市委辦局

5、等市級機關綜合性表彰獎勵頒獎單位獲獎日期獲得省部級及以上表彰獎勵頒獎單位獲獎日期城市 必需 公共 效勞 領域在本市特定公共效勞領域環衛工作的單位及部門在本市從事環衛工作起止時間重點 遠郊 區域 工作 居住在本市重點遠郊區域臨港地區的工作單位及部門、居住地址在重點遠郊地區工作起止時間減分指標3 年內提供虛假材料內容被記錄時間減扣分數扣減 150 分/次5 年內有行政拘留記錄內容行政拘留時間減扣分數扣減 50 分/次5 年內是否有刑事犯罪記錄內容刑事犯罪時間減扣分數扣減 150 分/次申請人是否有違反國家及本市方案生育政策行為記錄承諾人簽字：申請人是否有其他違反國家法律法規的行為記錄承諾人簽字：單位信息登記表單 位 代 碼組織機構代碼單 位 名 稱法人負責人姓名法人負責人 聯系 電 子 郵 件人事部門 人 事 專 員經 營 有 效 期 年月日聯 系