1、機動車綜合性能檢測站基本情況業(yè)戶名稱（蓋章）法定代表人站長經(jīng)營地址經(jīng)濟類型代碼聯(lián)系電話電子信箱郵編經(jīng)營范圍設(shè)計年檢測能力（萬輛次）前一年檢測輛次（萬輛次）營業(yè)執(zhí)照簽發(fā)機關(guān)證號有效期至計量認證簽發(fā)機關(guān)證號有效期至稅務(wù)登記簽發(fā)機關(guān)證號有效期至總占地面積檢測間面積停車面積業(yè)務(wù)廳試車車道（長×寬）業(yè)戶承諾我聲明我單位申報材料中的信息已經(jīng)認真核對且真實、準確。所填信息如有虛假、錯誤，我單位愿意接受道路運輸管理機構(gòu)依法追究法律責(zé)任。我承諾我單位獲得準予行政許可后，將自覺遵守中華人民共和國道路運輸條例、江蘇省機動車維修管理規(guī)定及其它法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，自覺接受道路運輸管理機構(gòu)依法對經(jīng)營資格、經(jīng)營行為

2、及服務(wù)信譽的監(jiān)督檢查和考核審驗。 企業(yè)負責(zé)人（簽名）： 年 月 日運管部門審核意見核查組組長： 分管處長：成員： （蓋章） 年 月 日核查說明：各經(jīng)營業(yè)戶填寫本表時，需同時向道路運輸管理部門提供以下相關(guān)材料： 1.原經(jīng)營許可證正、副本；2.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件一份；3.企業(yè)稅務(wù)登記證復(fù)印件一份；4.法定代表人身份（職務(wù)）證明復(fù)印件一份機動車綜合性能檢測站人員情況表序號姓名性別出生年月文化程度職務(wù)所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱崗位從業(yè)資格證號備注注：人員應(yīng)包含站長、技術(shù)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、計算機控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理員、檢測員、引車員，以及儀器、設(shè)備（維護）管理員、文件資料檔案管理員。以上人員條件應(yīng)達到GB/T179

3、932005的要求。表格不夠可另附。機動車綜合性能檢測站人員情況表序號姓名性別出生年月文化程度職務(wù)所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱崗位從業(yè)資格證號備注注：人員應(yīng)包含站長、技術(shù)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、計算機控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理員、檢測員、引車員，以及儀器、設(shè)備（維護）管理員、文件資料檔案管理員。以上人員條件應(yīng)達到GB/T179932005的要求。表格不夠可另附。機動車綜合性能檢測站檢測設(shè)備表序號設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備型號出廠編號儀器設(shè)備及主要技術(shù)要求最近檢定日期檢定周期計算機控制管理方式測量范圍分辯力精度1發(fā)動機綜合性能檢測儀2汽車底盤測功機3汽車車速表檢驗臺4軸（輪）重儀5制動檢驗臺6ABS防抱制動檢驗臺7側(cè)滑檢驗臺8

4、前照燈檢測儀9排氣分析儀（四氣以上）10不透光煙度計11懸架裝置檢測臺12噴淋裝置（可選配）注：如有其它設(shè)備可填于空白處。機動車綜合性能檢測站檢測設(shè)備表序號設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備型號出廠編號儀器設(shè)備及主要技術(shù)要求最近檢定日期檢定周期計算機控制管理方式測量范圍分辯力精度注：如有其它設(shè)備可填于空白處。機動車綜合性能檢測站檢測儀具表序號儀具名稱生產(chǎn)廠家設(shè)備型號出廠編號儀器設(shè)備及主要技術(shù)要求最近檢定日期檢定周期計算機控制管理方式測量范圍分辯力精度1鋼卷尺2輪胎壓力表3輪胎花紋深度尺4鋼直尺5氣缸壓力表6潤滑油質(zhì)分析儀7底盤間隙觀察儀（選配）8大氣壓力表9溫度計10濕度計11油耗計12聲級計13制動踏板力計14駐車制動操縱力計15轉(zhuǎn)向盤轉(zhuǎn)向力角儀16轉(zhuǎn)向輪轉(zhuǎn)角儀17前輪定位儀注：如有其它設(shè)備可填于空白處。機動車綜合性能檢測站檢測儀具表序號儀具名稱