1、急性左心衰竭 定義：是指由于器質性心臟病發展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動脈系統嚴重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點。疾病分級 急性心力衰竭的臨床嚴重程度常用Killip分級： I級：無急性心力衰竭；體力活動不受限制，日常活動無癥狀 。 級：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動不受限制，休息時無癥狀，日常活動即可引起上述癥狀。 級：嚴重急性心力衰竭，嚴重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動明顯受限，體力活動不受限制，輕度日常活動即可引起上述癥狀。 級：心源性休克。不能從

2、事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。 病理生理 勞力性呼吸困難 夜間陣發性呼吸困難 端坐呼吸 急性肺水腫左心衰竭的表現 肺循環瘀血的癥狀肺循環瘀血的癥狀 主要為呼吸困難，按照其漸進性的嚴重程度主要為呼吸困難，按照其漸進性的嚴重程度可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難和心源性哮喘陣發性呼吸困難和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰和咯血： 心排血量降低的癥狀心排血量降低的癥狀 如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動過速、血壓降低等過速、血壓降低等 體征體征 （1）原發病的體征；（）原發病的

3、體征；（2）心臟體征：心）心臟體征：心臟增大；心臟奔馬律；臟增大；心臟奔馬律；P2增強；肺部的體征。增強；肺部的體征。輔助檢查及診斷依據 動脈血氣分析 :早期氧分壓輕度下降或正 常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高 胸部 X 線片: 可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動力學檢測PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫 血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP 100pg /ml，為非心源性呼吸困難，BNP 水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可確診為心力衰竭BNP B型尿鈉肽型尿鈉肽(BNP) BNP作為心衰

4、定量標志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。 年齡70歲BNP 125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預測值大90%，年齡75歲， BNP 450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性預測值大95%治療原則 積極治療原發病積極治療原發病 穩定心衰的適應或代償機制：如拮抗神穩定心衰的適應或代償機制：如拮抗神經內分泌的激活；防止心肌細胞的進一經內分泌的激活；防止心肌細胞的進一步壞死和左心室進行性擴大等步壞死和左心室進行性擴大等 緩解心室功能異常：如減輕心臟負荷，緩解心室功能異常：如減輕心臟負荷，增加心排血量等增加心排血量等并發癥 可并發心源性休克

5、、多器官功能衰竭、電解質紊亂和酸堿平衡失調等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期內心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負荷沒有反應的嚴重的右室損害，使血壓下降、周圍循環灌注不足，出現心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進一步惡化。 3、電解質紊亂和酸堿平衡失調 由于使用利尿藥、限鹽、進食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中 毒。預防 1.及時控制或祛除心內外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃

6、體炎等感染灶；預防和控制風濕活動；積極預防和控制感染性心內膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速糾正心律失常 ：當心臟病患者發生心律失常時，應迅速給予糾正，異位心律恢復至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發生。 3.糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。 4.治療貧血并消除出血原因。 5.避免輸液過多、過快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收縮力的藥物。 7.其他 避免過度勞累、情緒激動。 8.過度肥胖者應控制飲食。經常鍛煉身體。 病例分析 張xx 男 71歲主因間斷胸悶，氣短半年，突發咳嗽，喘憋12小時入院。 T36 P120次/分 R 24/分 BP170/90m

7、mhg 既往史：高血壓病史二十余年，血壓最高達200/100mmhg,吸煙史50年，約二十根/天 診斷：慢性心功能不全，重癥肺感染，高血壓病3級極高組 查體：神志清楚，精神差，喘息貌，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕羅音，心率120次/分，心律齊，未聞及雜音，無壓痛肝脾未觸及，雙下肢無水腫。 實驗室檢查： WGB10.2109/L,HGB 4.48109/L,中性粒細胞分類91.3%，血色素160g/l, PLT130109/L 急診生化六項：K4.4mmol/l,Na 147mmol/l,氯106mmol/l, 尿素氮6.4mmol/l,GLU 6.3mmol/l,肌酐82umol/l,

8、胸片:右下肺大片狀模糊滲出影，考慮輕度肺水腫 心電圖：P波高尖，T波倒置急性左心衰護理評估1.病因（1）急性心機梗死及其并發癥（2）感染性心內膜炎致瓣膜裝置損害（3）其他 血壓急劇升高，輸液過多過快2.發病機制 心臟收縮力突然嚴重下降 心排血量急劇減少 血壓下降 休克 LVEDP左心室舒張末期壓迅速升高 肺靜脈壓快速升高 急性肺水腫身體狀況嚴重呼吸困難、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉紅色泡沫狀痰雙肺滿布濕羅音和哮鳴音心尖部奔馬率、P2亢進心源性休克 護理診斷護理診斷 氣體交換受損：與左心衰導致肺循環瘀血氣體交換受損：與左心衰導致肺循環瘀血有關有關 體液過多：與右心衰致體循環瘀血有關體液過多：與右心衰致

9、體循環瘀血有關 活動無耐力：與心排血量下降有關活動無耐力：與心排血量下降有關 潛在并發癥：洋地黃中毒潛在并發癥：洋地黃中毒護理目標護理目標 病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現 病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性 病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常病人活動耐力增加；活動時心率、血壓正常 病人無洋地黃中毒發生；發生時能及時發現和控病人無洋地黃中毒發生；發生時能及時發現和控制制護理措施 1體位 ：取坐位或半臥位休息，且兩腿下垂，必要時輪流捆扎四肢 2給氧 ：純氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出現肺水腫使氧氣通

10、過20%30%酒精濕化瓶，使肺泡內的氣體消失，如果病人不能耐受可間斷給予。 3.建立靜脈通道： 遵醫囑給予鎮靜藥、利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑。做好24h出入量記錄。 合理安排輸液量，控制輸液速度。護理措施4心電監護：嚴密觀察生命體征變化，心率、心律有變化做好心電除顫的準備。如有異常及時報告醫生。5 心理護理：穩定患者情緒，大多數患者有恐懼心理及瀕死感。再加上陌生的環境和醫護人員緊張的搶救場面，更加重了患者的緊張心理，使心肌耗氧量增加，導致機體缺氧狀況加重。針對他們不同心理狀態，我們要進行耐心解釋，給予心理疏導，調整病人的不良心態，講解心理對疾病的影響。贏得他們的信任，了解自己的病情，并積極

11、配合治療。6 飲食護理：給于低熱量、高維生素、低蛋白、低鹽、易消化、清淡飲食，且少量多餐，保持大便通暢。治療配合 使用血管擴張劑的護理使用血管擴張劑的護理 使用利尿劑的護理使用利尿劑的護理 使用洋地黃制劑的護理使用洋地黃制劑的護理治療配合-使用洋地黃制劑的護理使用洋地黃制劑的護理 1）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如）洋地黃用量個體差異很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等冠心病、重度心力衰竭、低鉀、低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。情況對洋地黃較敏感，使用時應嚴密觀察病人用藥后反應。 2）注意不與奎

12、尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等注意不與奎尼丁、心律平、異搏定、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。藥物合用，以免增加藥物毒性。 3）必要時監測血清地高辛濃度。必要時監測血清地高辛濃度。 4）嚴格按醫囑給藥，教會病人服地高辛時應自測脈搏，嚴格按醫囑給藥，教會病人服地高辛時應自測脈搏，當脈搏當脈搏60次次/分或節律不規則應暫停服藥并告訴醫師，分或節律不規則應暫停服藥并告訴醫師，用毛花甙丙或毒毛花甙用毛花甙丙或毒毛花甙K時務必稀釋后緩慢靜注，并同時時務必稀釋后緩慢靜注，并同時監測心率、心律及心電圖變化。監測心率、心律及心電圖變化。5）密切觀察洋地黃毒性反應：密切觀察洋地黃毒性反應： 心臟

13、心臟 胃腸道反應胃腸道反應 神經系統神經系統6） 洋地黃中毒的處理：洋地黃中毒的處理： 停用洋地黃；停用洋地黃； 補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑；補充鉀鹽，停用排鉀利尿劑； 糾正心律失常。糾正心律失常。出院指導 飲食指導：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發生 夜間左心功能不全，適當限制水分增加循環血量心臟負擔。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。 休息、活動指導：保證充足的睡眠，協助日常生活，根據心功能情況指導活動， 避免長期臥床發生靜脈血栓、體位性低血壓。 繼續治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因：（90） 1、 感染 2、 心律失常：心率150/分、或40/分、頻繁的早搏及嚴重的房室傳導阻滯心輸出量降低誘發心力衰竭 3、 心臟負擔加重：