1、解決方案示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-797編號(hào)：_一起水壓機(jī)失控事故原因分析及其預(yù)防措施審核：_時(shí)間：_單位：_一起水壓機(jī)失控事故原因分析及其預(yù)防措施用戶指南：該解決方案資料適用于為完成某項(xiàng)目而進(jìn)行的活動(dòng)或努力工作過(guò)程的方案制定，通過(guò)完善工作思路，在正常運(yùn)行中起到指導(dǎo)作用，包括確定問(wèn)題目標(biāo)和影響范圍、分析問(wèn)題并提出解決方案和建議、成本計(jì)劃和可行性分析、實(shí)施和跟進(jìn)。可通過(guò)修改使用，也可以直接沿用本模板進(jìn)行快速編輯。水壓機(jī)是鍋爐及壓力容器制造廠的關(guān)鍵設(shè)備，其工作介質(zhì)是水。具有工作壓力高、管道閥門(mén)多，工作振動(dòng)大，設(shè)備體積大，自動(dòng)化程度高等特點(diǎn)。由

2、于該設(shè)備使用相對(duì)較少，相關(guān)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，在使用過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生一些問(wèn)題，影響企業(yè)的正常生產(chǎn)，造成較大的經(jīng)濟(jì)損失。本文通過(guò)一起水壓機(jī)失控事故原因分析，旨在找出水壓機(jī)使用過(guò)程中管理與技術(shù)上的薄弱環(huán)節(jié)，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，以供廣大同行借鑒。1、設(shè)備概述該水壓機(jī)系我廠60年代自行設(shè)計(jì)、制造、安裝調(diào)試。原設(shè)計(jì)工作壓力為1000t，由供水系統(tǒng)和本體兩部分組成，本體由上橫梁、方柱、活動(dòng)橫梁、主工作缸、提升缸、頂出缸、工作臺(tái)、底座構(gòu)成，供水系統(tǒng)由高壓泵、管道、氣控分配閥組成。由于水壓機(jī)的工作水源直接由高壓泵供給，不利于泵的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，而且氣控分配閥靈敏度低，不便操縱。所以，我廠于年對(duì)其供水系統(tǒng)進(jìn)行了全面改造。改

3、造后的供水系統(tǒng)（見(jiàn)圖）分為高、低壓供水回路，低壓水由充液罐經(jīng)閥門(mén)直接供給水壓機(jī)本體。高壓水由高壓水罐經(jīng)最低液面閥，分配閥（由先導(dǎo)閥控制開(kāi)閉）供給水壓機(jī)本體。高壓泵一般只是給高壓罐供水，減少了高壓泵的負(fù)荷運(yùn)行時(shí)間，延長(zhǎng)了其使用壽命。為了防止高壓水罐缺水，其上設(shè)置了水位控制器。當(dāng)高壓水罐的水位達(dá)到設(shè)定水位的下限時(shí)，水位控制器發(fā)出信號(hào)，水泵就給高壓水罐泵水，當(dāng)水位升至設(shè)定水位的上限時(shí)，水位控制器再發(fā)出信號(hào)，水泵停止供水。為了確保安全，還設(shè)置了超高和超低水位保護(hù)。當(dāng)高壓水罐的水位達(dá)到超高保護(hù)水位時(shí)，水位報(bào)警器報(bào)警，且切斷高壓泵的電源，讓其停止工作；當(dāng)達(dá)到超低保護(hù)水位時(shí)，水位報(bào)警器報(bào)警，且關(guān)閉最低液面閥

4、，切斷高壓水罐的供水回路，以防高壓水罐因缺水而引發(fā)安全事故。2、事故經(jīng)過(guò)年6月10日9時(shí)20分，水壓機(jī)班組要壓制一批封頭急件，班組成員按事先約定的分工要做準(zhǔn)備工作，因模具固定需將活動(dòng)橫梁落下來(lái)，操作人員準(zhǔn)備操作時(shí)，習(xí)慣性地向左邊看了看充液罐的水位指示器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水位不足。經(jīng)確認(rèn)高壓水罐水位在正常的范圍后，將主工作缸直接接通高壓罐的高壓水（按安全操作規(guī)程，應(yīng)先接通充液罐的低壓水，再接通高壓罐的高壓水），目的是想將高壓水在回程時(shí)補(bǔ)充給充液罐。當(dāng)水壓機(jī)的活動(dòng)橫梁下降了300mm時(shí)，大家聽(tīng)見(jiàn)主工作缸中有氣體流入的聲音，松開(kāi)控制按鈕后，水壓機(jī)活動(dòng)橫梁繼續(xù)下滑，慢慢地轉(zhuǎn)變?yōu)樯稀⑾抡駝?dòng)，水壓機(jī)變成了空氣錘。

5、裝在活動(dòng)橫梁T形槽中的M30的螺栓與模具相碰撞，折斷后，飛出10m開(kāi)外。見(jiàn)此情形，工作人員嚇得驚慌失措，四處逃竄。直到技術(shù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，才采取控制措施，局面才得以控制。但一起重大安全事故已經(jīng)釀成，所幸的是本次事故未造成人員傷亡，高壓氣體尚未竄到低壓充液罐，否則，后果不堪設(shè)想。3、事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況（1）水壓機(jī)工作缸密封件、緊固螺栓損壞。（2）水壓機(jī)活動(dòng)橫梁的T形槽損壞，封頭模具上模被破壞。（3）高壓管道及各工作缸內(nèi)充滿高壓氣體。（4）高壓水罐的實(shí)際水位與水位指示燈指示的水位不相符。（5）水箱內(nèi)的水面比停機(jī)時(shí)水面高出很多，且為滿箱水。4、事故原因分析經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、科學(xué)分析及調(diào)查取證，發(fā)現(xiàn)高壓水罐缺

6、水，高壓氣體竄出，導(dǎo)致水壓機(jī)失控的原因有以下幾點(diǎn)：（1）水壓機(jī)最低液面閥泄漏是導(dǎo)致此次事故的直接原因，經(jīng)拆卸最低液面閥檢查，發(fā)現(xiàn)其密封止口面不光滑，因而密封不嚴(yán)，在停機(jī)的時(shí)間段高壓水罐內(nèi)的水經(jīng)最低液面閥、高壓泵的循環(huán)控制閥，高壓泵的進(jìn)水管泄漏到水箱。一旦水壓機(jī)使用高壓水，高壓管內(nèi)的余水及高壓水罐內(nèi)的少量高壓水不能滿足工作的需要，從而導(dǎo)致水壓機(jī)缺水，氣體溢出，控制閥失靈，造成水壓機(jī)失控。（2）水位控制器失靈，是導(dǎo)致此次事故的間接原因。該水位控制器失靈，水位指示燈指示的水位為假水位，使泵站工作人員不能正確判定高壓水罐的水位。同時(shí)，最低水位保護(hù)推動(dòng)了應(yīng)有的作用，致使高壓水泵不能及時(shí)補(bǔ)充水源，造成缺水

7、。（3）安全意識(shí)淡薄、違章操作、規(guī)章制度不落實(shí)是導(dǎo)致此次事故的根本原因。事后有關(guān)人員反映，泵房工作人員曾向設(shè)備部門(mén)反映過(guò)高壓水罐泄漏問(wèn)題，但未引起重視，致使故障未能及時(shí)排除，錯(cuò)過(guò)了一次避免安全事故的良機(jī)，同時(shí)操作人員違反安全操作規(guī)程，隨意改變操作順序及操作方式，最終引發(fā)了事故。5、事故預(yù)防措施為了避免類似事故的再次發(fā)生，做到防患于未然，我們必須采取一些必要的預(yù)防措施。（1） 安全生產(chǎn)管理方面強(qiáng)化管理，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。不僅要建立健全崗位責(zé)任制、操作規(guī)程、巡回檢查制、交接班制、專人負(fù)責(zé)制，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)建立考核獎(jiǎng)懲制度，獎(jiǎng)罰分明，做到對(duì)事不對(duì)人，通過(guò)規(guī)范的制度管理，防止事故的發(fā)生。（2）設(shè)備操作方面加強(qiáng)設(shè)備原理、安全知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，尤其是危險(xiǎn)性較大的設(shè)備，同時(shí)要加強(qiáng)事故預(yù)案的學(xué)習(xí)和演練，這樣，既有理論知識(shí)又有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提高了職工預(yù)防和處理事故的能力。（3）設(shè)備維修管理方面設(shè)備主管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備使用部門(mén)的監(jiān)督檢查和考核，