1、1呼吸環(huán)分類呼吸環(huán)分類P/V壓力壓力-容量容量環(huán)環(huán) (順應(yīng)性環(huán)順應(yīng)性環(huán))Flow / P流速流速-壓力環(huán)壓力環(huán)（阻力環(huán)）（阻力環(huán)）;Flow/ V t流速流速-容量環(huán)容量環(huán)（時間常數(shù)環(huán)（時間常數(shù)環(huán)）第三只眼睛看肺第三只眼睛看肺VtPflowPflowvt 2壓力壓力/ /容量環(huán)容量環(huán)- -( (觀察順應(yīng)性變化觀察順應(yīng)性變化) )InspirationExpirationPIPVT 3 壓控模式的壓力壓控模式的壓力/容量環(huán)（順應(yīng)性環(huán)）容量環(huán)（順應(yīng)性環(huán)）預(yù)預(yù)設(shè)設(shè)置置的的壓壓力力不不變變?nèi)萑萘苛侩S隨順順應(yīng)應(yīng)性性而而變變化化 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 1肺不張嚴(yán)重肺不張嚴(yán)重 2肺炎嚴(yán)重肺炎嚴(yán)重3ARDS發(fā)

2、展發(fā)展 4氣胸壓迫氣胸壓迫 順應(yīng)性提高順應(yīng)性提高 1/肺不張好轉(zhuǎn)肺不張好轉(zhuǎn) 2/肺炎消退肺炎消退3/ARDS好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 4/氣胸減壓氣胸減壓 4容控模式的容控模式的P/VP/V環(huán)環(huán)接受的壓力在變接受的壓力在變預(yù)置的預(yù)置的 VTreasedNormalDecreased預(yù)置的容量不變預(yù)置的容量不變設(shè)定的容量不變設(shè)定的容量不變,壓力隨順應(yīng)性好壞變化壓力隨順應(yīng)性好壞變化 5看拐點看拐點Pressure (cm H2O)Volume (mL)Upper Inflection PointLower Inflection Point第二拐點第二拐點高拐點高拐點第一拐點第一拐點低拐點低拐點第三拐點第三拐點呼氣

3、開始呼氣開始 6看呼吸作功大小看呼吸作功大小A：克服吸氣阻力作功：克服吸氣阻力作功B：克服呼氣彈性作功：克服呼氣彈性作功 7 P/V環(huán)右移代表吸氣阻力增加，環(huán)右移代表吸氣阻力增加， 8Volume (ml)With little or no change in VTPaw rises外施壓力外施壓力Paw設(shè)置過度（鳥嘴）設(shè)置過度（鳥嘴）臨床臨床 意義：意義：提示應(yīng)提示應(yīng)降低吸降低吸氣峰壓氣峰壓NormalAbnormal 9Volume (mL)VTPaw (cm H2O)加了加了PEEPPEEP后的后的P-VP-V環(huán)環(huán)右右移移起點右移起點右移 10自主呼吸觸發(fā)的輔助通氣環(huán)自主呼吸觸發(fā)的輔助通

4、氣環(huán)Increased WOB自主吸氣做功自主吸氣做功 11漏氣漏氣呼氣呼氣容量曲線容量曲線不能回零不能回零 12不同通氣模式的不同通氣模式的P/VP/V環(huán)環(huán)轉(zhuǎn)動的方向不一樣轉(zhuǎn)動的方向不一樣機控模式機控模式輔助通氣輔助通氣自主呼吸自主呼吸 13三種通氣方式的三種環(huán)三種通氣方式的三種環(huán)壓力流速環(huán)壓力流速環(huán)順應(yīng)性環(huán)順應(yīng)性環(huán)阻力環(huán)阻力環(huán)時間常數(shù)環(huán)時間常數(shù)環(huán) 14 自主呼吸自主呼吸 CPAPCPAP的的P/VP/V環(huán)環(huán)PEEPPEEP導(dǎo)致導(dǎo)致起點右移起點右移未加未加PEEP的的CPAP加了加了PEEP的的CPAP左側(cè)為自主左側(cè)為自主吸氣吸氣觸發(fā)做功觸發(fā)做功 右側(cè)右側(cè)為自主為自主呼氣呼氣15PSVPSV

5、的的P/VP/V環(huán)環(huán)加了加了PS后的環(huán)后的環(huán)自主呼自主呼吸的環(huán)吸的環(huán)容容量量mlPEEPPEEPPSPS值值氣管插管氣管插管末端處壓力末端處壓力吸氣吸氣觸發(fā)觸發(fā)Paw 16肺氣腫的肺氣腫的PVPV環(huán)環(huán)-呼氣左移呼氣左移 17左左圖為圖為有痰液且呼氣對抗的有痰液且呼氣對抗的P/VP/V環(huán)。環(huán)。右右圖是吸痰后并加了圖是吸痰后并加了PSVPSV。C C 改善改善 。右圖右圖1 1、在加入了、在加入了PSVPSV后后, ,動態(tài)順應(yīng)性從原來的動態(tài)順應(yīng)性從原來的 750/55=13.6 mL/cm H20750/55=13.6 mL/cm H20。提升到。提升到750/30 = 25mL/cm750/30

6、 = 25mL/cm。2 2、 P/VP/V環(huán)形變窄環(huán)形變窄, ,說明吸氣作功明顯減少說明吸氣作功明顯減少. . 3 3、扭曲小環(huán)等亂雜波形消失、扭曲小環(huán)等亂雜波形消失, ,說明人機同步明顯改善說明人機同步明顯改善 對抗對抗吸氣吸氣壓力壓力高高,痰液痰液18管中有水管中有水,痰并有漏氣的痰并有漏氣的P/V環(huán)環(huán) 19的的PVPV環(huán)環(huán)除除ARDS外，如果突然出現(xiàn)的外，如果突然出現(xiàn)的P/V環(huán)下傾，還可能出現(xiàn)在大環(huán)下傾，還可能出現(xiàn)在大氣道被粘液堵塞或插管內(nèi)管被氣道被粘液堵塞或插管內(nèi)管被推到右主支氣管造成了堵塞推到右主支氣管造成了堵塞肺氣腫肺氣腫 肺氣腫是吸不進肺氣腫是吸不進,壓力打不進壓力打不進也呼不

7、出也呼不出,壓力不下來壓力不下來20腹腔鏡手術(shù)時的腹腔鏡手術(shù)時的P-VP-V變化變化腹腔鏡手術(shù)時由于腹腔鏡手術(shù)時由于CO2注入增注入增加了腹腔內(nèi)壓力加了腹腔內(nèi)壓力, 橫膈上升，橫膈上升，以致順應(yīng)性下降以致順應(yīng)性下降, 氣道阻力增氣道阻力增加加. 輸送相同的潮氣量需要較輸送相同的潮氣量需要較高的吸氣壓力高的吸氣壓力. 21單肺插管引起單肺插管引起P-VP-V環(huán)偏向橫軸環(huán)偏向橫軸因為氣管插管意外地下滑至右總支氣管 以致只有單側(cè)肺通氣， 故壓力大為增加 不正常不正常正常正常22大氣道阻塞的大氣道阻塞的P/V環(huán)（環(huán)（大氣道被粘液堵塞大氣道被粘液堵塞或氣管插管被推到右主支氣管而導(dǎo)致堵塞或氣管插管被推到右

8、主支氣管而導(dǎo)致堵塞） 23單側(cè)肺通氣的單側(cè)肺通氣的P/V環(huán)環(huán)雙側(cè)雙側(cè)通氣通氣單側(cè)單側(cè)通氣通氣 24麻醉劑或肌松劑失效麻醉劑或肌松劑失效特點：患者患者自主吸氣觸發(fā)很費力，吸氣負(fù)自主吸氣觸發(fā)很費力，吸氣負(fù)壓突增，吸氣作功明顯加大（壓突增，吸氣作功明顯加大（10）。肺泡）。肺泡打不開，壓力打不開，壓力很大，但很大，但容量上不去。呼氣容量上不去。呼氣開始時也因肺彈性損失，開始時也因肺彈性損失， 壓力不是慢慢下壓力不是慢慢下降，而是突然回零降，而是突然回零. 25患者咬住了氣管導(dǎo)管患者咬住了氣管導(dǎo)管造成間隙造成間隙性阻塞，性阻塞，吸氣壓力吸氣壓力增加，但增加，但容量上不去容量上不去。一旦沖開。一旦沖開氣

9、管，容量氣管，容量就陡升。就陡升。正常正常 26氣管插管誤滑入左總氣管或左側(cè)臥位，氣管插管誤滑入左總氣管或左側(cè)臥位，氣囊把左上葉開口堵塞的氣囊把左上葉開口堵塞的, 27插管扭曲或痰梗阻的插管扭曲或痰梗阻的P-VP-V環(huán)環(huán)氣道未打開氣道未打開扭曲突然扭曲突然被打開被打開呼氣不暢呼氣不暢 28 氣管痙攣的氣管痙攣的P-VP-V環(huán)環(huán)痙攣痙攣 29 肌松不足突發(fā)自主呼吸對抗肌松不足突發(fā)自主呼吸對抗 30人機對抗人機對抗 的的P/VP/V環(huán)環(huán) 提示可增加吸氣流速提示可增加吸氣流速,或吸氣時間以提高平均壓或吸氣時間以提高平均壓31患者吸氣呼氣特有力，呼氣肢突然下降患者吸氣呼氣特有力，呼氣肢突然下降至零至零

10、. .多見于麻醉結(jié)束或肌松劑失效多見于麻醉結(jié)束或肌松劑失效患者吸氣呼氣特有力患者吸氣呼氣特有力; ;呼氣肢突然下降至呼氣肢突然下降至零零. .多見于麻醉結(jié)束或肌松劑失效多見于麻醉結(jié)束或肌松劑失效 32ARDSARDS肺保護性通氣策略肺保護性通氣策略對對正常肺正常肺 1/1/小潮氣量小潮氣量 5 58ml/kg8ml/kg） 2/ 2/小平臺壓小平臺壓 25 cmH2O = 8cmH2O = 8cmH2O 反吸呼比反吸呼比 I:E=1:1-1:2 I:E=1:1-1:2 允許高碳酸允許高碳酸目標(biāo)：保持肺泡開放，目標(biāo)：保持肺泡開放， 讓萎陷的肺泡復(fù)張，讓萎陷的肺泡復(fù)張， 又盡量減少剪切傷又盡量減少

11、剪切傷 和氣壓傷和氣壓傷33什么是什么是ARDSARDS的最佳壓力區(qū)？的最佳壓力區(qū)？PEEP的選擇的選擇根據(jù)靜態(tài)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定來確定肺肺不不張張區(qū)區(qū)過度擴張區(qū)過度擴張區(qū)安全安全有效區(qū)有效區(qū)下拐點下拐點上拐點什么是什么是ARDSARDS的最佳壓力區(qū)？的最佳壓力區(qū)？ 34ARDS在不同在不同PIP時的肺擴張時的肺擴張ARDS在不同在不同PIP時的肺擴張時的肺擴張 35在在P-V P-V 環(huán)找最佳環(huán)找最佳PEEPPEEPPeep=0PEEP=4PEEP=836流速流速- -容量環(huán)容量環(huán)太子灣之秋太子灣之秋 37 正常的流速正常的流速/ /容量環(huán)

12、容量環(huán)PEFRFRC吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相流速流速 (L/min)PIFRVT吸氣相吸氣相呼氣相呼氣相 38縱坐標(biāo)不能縱坐標(biāo)不能回到基點回到基點產(chǎn)生了產(chǎn)生了AUTO-PEEPAir trapping空氣陷阱空氣陷阱 呼氣不凈的流速容量環(huán)呼氣不凈的流速容量環(huán)縱座標(biāo)不回零縱座標(biāo)不回零 39流速流速-容量環(huán)橫坐標(biāo)不回零有漏氣容量環(huán)橫坐標(biāo)不回零有漏氣送氣容量送氣容量沒有回歸沒有回歸到零焦點到零焦點（漏氣）（漏氣） 40容量泄漏容量泄漏(漏氣漏氣)的波和環(huán)的波和環(huán)恒坐標(biāo)變化恒坐標(biāo)變化41呼氣不暢的流速呼氣不暢的流速-容量環(huán)容量環(huán) 勺型流速呼氣流速不暢，多為呼氣氣道有高阻力，如早期支氣管塌勺型流速呼氣流

13、速不暢，多為呼氣氣道有高阻力，如早期支氣管塌陷，肺氣腫，支氣管軟化、及在患者可能咬到氣管內(nèi)插管等。陷，肺氣腫，支氣管軟化、及在患者可能咬到氣管內(nèi)插管等。 勺型流速呼氣流速不暢勺型流速呼氣流速不暢C O 2C O 2沒有排空沒有排空造成造成PEEPiPEEPi42呼氣不暢呼氣不暢F-V環(huán)環(huán)呼氣相呼氣相( (紅色紅色) )的縱坐的縱坐標(biāo)幅度下降，表示呼標(biāo)幅度下降，表示呼氣的阻力增加氣的阻力增加, ,例如插例如插管偏細(xì)，扭曲管偏細(xì)，扭曲, ,痰堵。痰堵。也許是順應(yīng)性下降也許是順應(yīng)性下降, ,都都會引發(fā)呼氣峰流量峰會引發(fā)呼氣峰流量峰下降下降. . 43漏氣在不同圖形中的表現(xiàn)漏氣在不同圖形中的表現(xiàn)呼呼氣

14、氣不不回回零零呼呼氣氣不不回回零零流速呼氣流速呼氣肢變短肢變短壓力變小壓力變小容量不回橫軸容量不回橫軸流速流速/容量環(huán)容量環(huán)壓力壓力/ /容量環(huán)容量環(huán)44有有AUTO-PEEPAUTO-PEEP的流速容量環(huán)的流速容量環(huán)呼氣容量呼氣容量不回零不回零呼氣呼氣流速流速變慢變慢,縱縱,橫座標(biāo)都變橫座標(biāo)都變化化,是呼氣峰流是呼氣峰流速變小速變小,呼氣不呼氣不暢且不回零暢且不回零,說明阻力增加說明阻力增加,又有又有AUTO-PEEP的殘余，的殘余，導(dǎo)致殘留導(dǎo)致殘留CO2潴留潴留。45MLF-VF-V環(huán)評估支氣管擴張藥的療效反應(yīng)環(huán)評估支氣管擴張藥的療效反應(yīng)吸吸氣氣流流速速 呼呼 氣氣 流流 速速用藥后用藥后

15、用藥前用藥前呼氣峰流速的變化呼氣峰流速的變化和呼氣斜率的變化和呼氣斜率的變化評估小氣道評估小氣道i病變情況病變情況小氣道病變小氣道病變是是呼氣呼氣流速下降流速下降較慢較慢, 肺活量肺活量下降下降不不 明顯明顯46ML用流速容量環(huán)評估支擴藥的療效用流速容量環(huán)評估支擴藥的療效容容量量呼氣峰流速的變化呼氣峰流速的變化和呼氣斜率的變化和呼氣斜率的變化評估小氣道評估小氣道i病變情況病變情況病情加重病情加重病情改善病情改善用藥前用藥前吸吸氣氣流流速速呼呼氣氣流流速速用藥后用藥后小氣道病變小氣道病變是是呼氣呼氣流速下降流速下降較慢較慢, 肺活量下降不肺活量下降不 明顯明顯 47毛刺波形多數(shù)是由痰和積水引起毛

16、刺波形多數(shù)是由痰和積水引起壓力流速正常的流速容量環(huán)有水痰的流速容量波毛刺波形多數(shù)是由痰和積水引起毛刺波形多數(shù)是由痰和積水引起 48氣道阻力增加的流速氣道阻力增加的流速/容量環(huán)容量環(huán)氣道阻塞氣道阻塞插管扭曲插管扭曲； 痰堵痰堵,。外科的問題外科的問題。支氣管痙攣支氣管痙攣分泌物增加分泌物增加原因分析原因分析正常阻塞后阻塞后 49插管漏氣的插管漏氣的P/VP/V環(huán)環(huán)和和V/FLOWV/FLOW環(huán)環(huán) 呼氣流速和容量都回不了零呼氣流速和容量都回不了零50 插管扭曲或堵塞的插管扭曲或堵塞的壓力壓力/容量環(huán)與流速容量環(huán)與流速/容量環(huán)容量環(huán)壓力增加，壓力增加，容量減小，容量減小，吸氣流速吸氣流速和呼氣流和呼

17、氣流速都變小，速都變小，阻力增加，阻力增加，順應(yīng)性順應(yīng)性變低。變低。51 機械通氣在機械通氣在P/V環(huán)中人機對抗的圖形環(huán)中人機對抗的圖形自主呼吸P/V環(huán) 52從波形圖中發(fā)現(xiàn)人機對抗從波形圖中發(fā)現(xiàn)人機對抗 1、時相不同步、時相不同步： 呼氣提前轉(zhuǎn)換呼氣提前轉(zhuǎn)換（Early terminlation）：可能發(fā)生吸入潮氣量不足。 還可能引發(fā)主動呼氣,導(dǎo)致呼氣時間不足,產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP. 還可能導(dǎo)致呼氣峰流速增加,引發(fā)呼吸肌疲勞。 呼氣轉(zhuǎn)換滯后（呼氣轉(zhuǎn)換滯后（Delayd terminlation ）可）可發(fā)生對抗對抗。 2.流速不匹配流速不匹配： 流速過小流速過小：例如病人需要：例如病人需要6升升

18、/分的流速分的流速,機器只給了機器只給了4升升/分的流速分的流速,就就可能發(fā)生空氣肌餓（Air hungry) 流速過大：機器給了流速過大：機器給了8升升,則則可能發(fā)生空氣陷阱(Air Trapping） 3觸發(fā)靈敏度不匹配觸發(fā)靈敏度不匹配 太靈敏太靈敏-誤觸發(fā) 太遲鈍太遲鈍-對抗 53監(jiān)測波和環(huán)的意義監(jiān)測波和環(huán)的意義 1. 1.從靜態(tài)的從靜態(tài)的, ,有限的數(shù)字監(jiān)測有限的數(shù)字監(jiān)測 變?yōu)閯討B(tài)的變?yōu)閯討B(tài)的, ,實時實時的的, ,智能的波環(huán)監(jiān)測智能的波環(huán)監(jiān)測。分析所設(shè)置的通氣模式和分析所設(shè)置的通氣模式和參數(shù)是否合理參數(shù)是否合理. .為進一步調(diào)整相關(guān)參數(shù)提供客觀為進一步調(diào)整相關(guān)參數(shù)提供客觀依據(jù)依據(jù) 2.2.動態(tài)了解動態(tài)了解病人病人肺功能的狀態(tài)肺功能的狀態(tài), , 觀察患者自主呼觀察患者自主呼吸作功的程度吸作功的程度 通過對波形的凍結(jié)，測量，存儲，通過對波形的凍結(jié)，測量，存儲，趨勢趨勢 , , 回顧，打印，等現(xiàn)回顧，打印，等現(xiàn) 代子技術(shù)代子技術(shù) 手段對相手段對相關(guān)參數(shù)進行定量分析關(guān)參數(shù)進行定量分析. . 3 3評價某些藥物的治療評價某些藥物的治療效果效果 如何看波形如何看波形? 一看高一看高，二看寬二看寬，三看形態(tài)如何變?nèi)葱螒B(tài)如何變 54呼吸波形與環(huán)的用途呼吸波形與環(huán)的用途1 1、評估設(shè)定的評估設(shè)定的通氣模式是否合適通氣模式是否合適。2 2、評估評估呼吸機呼吸