1、蛇串瘡(帶狀皰疹)診療方案(2017版)帶狀皰疹(herpes zoster)是由水痘-帶狀皰疹病毒(herpes varicella zoster virus , VZV)所引起的，以沿單側周圍神經分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經 痛。中醫認為帶狀皰疹是由肝膽火盛及脾濕郁久，外感毒邪而發。為了規范科室的診療行為，提高本病的診治療效，本方案在2012年基礎上結 合目前臨床實際制定的優化方案，適用于中醫診斷為“蛇串瘡”，西醫診斷為 “帶狀皰疹”的患者。一診斷 (一)疾病診斷1 .中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效 標 準(ZY/T001.2-94)o(1)皮

2、損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側 分 布，排列成帶狀。嚴重者，皮損可表現為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發于頭 面部者，病情往往較重。(2)皮疹出現前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發熱。(3)自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。2 .西醫診斷標準：參照臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(中華醫學會編著， 人民衛生出版社，2006年)。(1)發疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅癥狀。(2)患處有神經痛，皮膚感覺過敏。(3)好發部位是肋間神經、三叉神經、臂叢神經及坐骨神經支配區域的皮膚。(4)皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰，皰液

3、常澄清。(5)皮疹常單側分布，一般不超過軀體中線。(6)病程有自限性，約23周，愈后可留色素改變，發生壞死潰瘍者可留瘢痕。(7)頭面部帶狀皰疹可累及眼耳部，引起皰疹性角膜結膜炎或面癱等。(二)證候診斷1,肝經郁熱證：常見于本病的急性期、皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦 咽 干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌質紅，舌苔薄黃或黃厚，脈弦滑數。2,脾虛濕蘊證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹脹，大便時 澹。舌質淡，舌苔白或白膩，脈沉緩或滑。3,氣滯血瘀證：患處皮損透發不明顯，但患處皮膚痛如針刺，或隱痛綿綿，動則 加重，或痛如水燙火燎，不能觸摸，同時可伴有心煩，夜寐不安，納差，舌質暗，

4、邊有瘀斑，苔白，脈細澀。也見于后遺神經痛期，皮疹消退后局部疼痛不止。4.氣虛血瘀證：皰疹消退后留下色素沉著或瘡痕，疼痛持續存在，呈隱痛、竄 痛 或偶有刺痛，拒按，入夜加重，伴有神疲乏力，肢體倦怠，頭暈目眩，動則汗出， 夜寐不安，舌暗苔白，脈沉細弱。二、治療方案（一） 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1 ,肝經郁熱證治法：清利濕熱，解毒止痛。方藥：龍膽瀉肝湯加減，炒龍膽草6g、桅子10g、黃苓10g、生地20g、板藍根 15g、生甘草6g、澤瀉10g、延胡索20g、車前子15g、柴胡10g、當歸15g。中成藥：板藍根顆粒（國藥準字Z14020345）、蒲地藍消炎膠囊（Z20050027）、 清 熱解

5、毒軟膠囊（Z20000093等。2 ,脾虛濕蘊證治法：健脾利濕，佐以解毒。方藥：除濕胃苓湯加減，白術20g、厚樸15g、蒼術15、炒鼓仁20g、陳皮12g、 茯苓20g、板藍根15g、延胡索20g、車前子15g、澤瀉10g、生甘草6g以上二型加減：隨證加減。3 .氣滯血瘀證治法：行氣活血，消解余毒。方藥：活血散瘀湯加減，當歸20g、雞血藤20g、鬼箭羽15g、紅花10g、桃仁 10g、延胡索20g、川楝子15g、木香10g、陳皮12g、絲瓜絡15g、忍冬藤15g、 娛蚣1條。中成藥：血府逐瘀膠囊（國藥準字：12020223）、獨一味膠囊（國藥準字Z109700534 .氣虛血瘀證治法：補氣活血

6、，祛瘀通絡。方藥：補陽還五湯加減，黃黃15g、當歸15g、赤白芍10g、地龍10g、川茸10g、 桃仁10g、紅花10g、乳香10g、沒藥10g、甘草6g。（二）中藥注射液可用血栓通注射液（國藥準字：Z20025652、喜炎平注射液（國藥準字：Z20026249.江蘇青峰藥業有限公司）；疏血通注射液（國藥準字：Z20010100）;丹 參注射液（國藥準字：Z32020162） o（三）外治法1 清創：水皰、大皰給予抽吸皰液，膿皰給予清創處理。2 中藥濕敷：中藥煎水濕敷皮損局部，具體如下：（1） 對于紅斑、水皰、滲出皮疹者，治以清熱解毒，滲濕止痛，方用二妙散加 減。方劑如下：蒼術20g,黃柏15

7、g,白芷20g紫花地丁 20g五倍子20g蒲公英 20g枯磯20g紫草30g大青葉20g冰片后下5g大黃20g。（2） 水皰干枯或無皮疹，疼痛明顯者，治以活血化瘀，散結止痛之功，方用七 厘散加減。具體方藥如下：乳香20g沒藥20g丹參20g娛蚣1條紫草20g延胡索20g馬齒覽10g大青葉10g赤芍10g細辛10g虎杖10g大黃20g白芷10g。3 .中藥散劑：水皰、糜爛、滲出皮損處外用清熱解毒之中藥散劑直接外涂.4,中藥油劑或軟膏：干燥皮損外用中藥油調敷，或外用濕潤燒傷膏。（四）針灸治療1 .刺絡拔罐：發病初期，用三棱針在至陽穴或阿是穴或龍頭、龍尾點刺放血，當即 用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮

8、疹處，隔日1次，連續治療35次。2 .循經取穴：用于帶狀皰疹后期及后遺神經痛。常規消毒后，在皮損發病部位相 應 經絡取穴針刺，針刺入后留針半小時，每日1次。3 .火針療法：取局部阿是穴。局部酒精常規消毒，將中粗火針燒紅燒透后，速刺 法，點刺皰疹的頭、中、尾部。不留針，深度23公分。或可加入火罐以去除淤 血。較大水皰可用火針點破，使液體流出。復以干棉球擦拭。每周23次，5次為 一療程。4 .灸法：使用艾條懸灸患處。5 .耳穴埋豆：選穴取神門、肝、膽、肺；疼痛明顯者取交感。6 .其他療法：根據病情用近紅外線照射、紅藍光照射、黑光治療等療法。7 .還可根據病情選用熱敏灸、穴位注射等治療。（四） 其他

9、療法：根據病情用微波、UVB紅光照射、頻譜、磁療等療法，以及 光電治療儀等治療儀進行治療。（五）護理：辨證施護及健康宣教。1.睡眠要充足，保持大便通暢，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換衣褲，防止感 染。 病室應避免直接當風，防止感受風邪。2,保持良好的精神狀態，情緒開朗、心氣調和，并忌惱怒。保證充足睡眠。3 .飲食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏梁厚味之品，少食煎烤、油炸食 物，禁煙酒。保持大便通暢。4 .加強體育鍛煉，增強機體抗病能力。三、療效評價臨床痊愈：皮損結痂,疼痛消失，n95%顯效：皮損大部分結痂，疼痛明顯減輕，n70%有效：皮損部分結痂，疼痛減輕，70%n30%無效：癥狀基本無變化，nv 30% 采用尼莫地平法計算：療效指數（門）=療前積分療后積分/療前積分X 100%四、治療難點1 ,發作隱蔽，不易診察。帶狀皰疹的病癥初期較大的隱蔽性，皰疹發生前劇烈的神 經痛，從而極易被誤診為其他疾病，引起用藥失誤或治療不及時引起病情加重。2 .治療及時，易遺留嚴重的神經痛。特別是老年體弱或淋巴瘤病人，個別患者的神 經疼痛可持續數月甚至數年。3 .治療時間長，病人痛苦大。4 .頭面部帶狀皰疹病情兇險，嚴重者可出現面癱、甚則失明。五處置措施1 .發現疼痛或者皮損時及時就診。2 .早期使用活血化瘀的藥物，進行早期干預，預防神經性疼痛。3 .采用多種手段治療，如采用中