1、嚴重創傷重癥監護1嚴重創傷重癥監護嚴重創傷重癥監護 山東大學齊魯醫院脊柱外科山東大學齊魯醫院脊柱外科聶林聶林 嚴重創傷重癥監護2概概 述述 創傷是導致1歲44歲人群死亡的主要原因。 在20世紀初的美國，創傷是第7位死因，到了60年代躍升為第4位，其中，34歲以下人群中，創傷是第1位死因。 我國每年因創傷致死至少10余萬人，傷數百萬人。從全球看，每年因創傷致死約100余萬人，傷數千萬人。隨著社會的迅速發展，創傷病人會日益增多，創傷已被稱為“現代社會疾病”。嚴重創傷重癥監護3現代創傷的特點現代創傷的特點 多發生于青少年和壯年，對社會生產力的影響遠較其他疾病為大。 致殘率高。在美國，因交通事故致殘的

2、人群中，50%發生截癱或四肢癱。 傷類傷情復雜。有生活創傷、工業創傷、交通創傷，還有槍彈傷和爆炸武器傷。平民在現代戰爭中受傷的比例明顯增高。第一次世界大戰時為15%，而科索沃戰爭已超過90%。嚴重創傷重癥監護4定定 義義 重癥創傷是指機體在嚴重的致傷因子作用重癥創傷是指機體在嚴重的致傷因子作用下，發生一個或多個解剖部位的嚴重損害，下，發生一個或多個解剖部位的嚴重損害，并因此引起一系列進展性的生理、病理、并因此引起一系列進展性的生理、病理、免疫和代謝方面的嚴重反應，危及生命。免疫和代謝方面的嚴重反應，危及生命。造成這種重癥創傷，多見于復雜損傷，如造成這種重癥創傷，多見于復雜損傷，如多發傷或重要臟

3、器損傷。多發傷或重要臟器損傷。嚴重創傷重癥監護5多發傷多發傷如果出現下列兩種或兩種以上的損傷即為多發如果出現下列兩種或兩種以上的損傷即為多發傷：傷：顱腦外傷顱腦外傷頸部損傷頸部損傷胸部損傷胸部損傷腹部損傷腹部損傷1.脊柱骨折伴神經損傷脊柱骨折伴神經損傷嚴重創傷重癥監護66.6.骨盆骨折伴休克骨盆骨折伴休克7.7.上肢長骨干、肩胛骨骨折上肢長骨干、肩胛骨骨折8.8.下肢長骨骨干骨折下肢長骨骨干骨折9.9.四肢廣泛撕脫傷四肢廣泛撕脫傷10.10.泌尿生殖系損傷泌尿生殖系損傷多發傷多發傷嚴重創傷重癥監護7致傷原因及比例致傷原因及比例 致傷因子致傷因子 交通傷交通傷 墜落傷墜落傷 刀傷刀傷 火器傷火器

4、傷 燒燙傷燒燙傷 發生率（發生率（） 22.322.3 25.2 25.2 21.1 21.1 16.8 16.8 15.9 15.9嚴重創傷重癥監護8病理生理病理生理機體在遭遇創傷后，各個系統都將發生一系列機體在遭遇創傷后，各個系統都將發生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，另一方面又繼發反應性損傷。主要包括以下三另一方面又繼發反應性損傷。主要包括以下三個方面：個方面：神經應激神經應激內分泌應激內分泌應激1.代謝增高代謝增高嚴重創傷重癥監護9創傷的量化評分系統創傷的量化評分系統 為了評估創傷的嚴重程度，目前國內外常采用以下為了評估創傷的嚴重程

5、度，目前國內外常采用以下三種評分體系：三種評分體系：創傷指數創傷指數(TI)(TI)簡明創傷定級標準簡明創傷定級標準(AIS)(AIS)創傷嚴重度評分法創傷嚴重度評分法(ISS)(ISS)嚴重創傷重癥監護10創傷指數（創傷指數（TITI） 是在出事現場或救護車上對創傷病人進行分類的評分方法，從受傷部位、損傷類型、循環狀態、呼吸狀態及意識狀態五方面評價記分，很短時間就能計算出來。 1971年由Kirkpatrick等提出。按照它們的異常程度各評1、3、5或6分，相加求得積分(5-24)即為TI值。 TI值57分為輕傷；817分為中到重度傷；17分為極重傷，約50的死亡率。TI的triage標準為

6、10，現場急救人員可將TI10的傷員送往大醫院嚴重創傷重癥監護11簡明創傷定級標準（簡明創傷定級標準（AIS）部位輕中較重嚴重危重最危重分數頭123456面123456頸123456胸123456腹123456骨盆123456脊柱123456四肢123456體表123456總分嚴重創傷重癥監護12創傷嚴重度評分法（創傷嚴重度評分法（ISS）將將AISAIS評分中的三個最嚴重部位的分數平方后評分中的三個最嚴重部位的分數平方后相加，就是相加，就是ISSISS分數。分數。ISS16 ISS16 重傷重傷ISS25 ISS25 嚴重傷嚴重傷這就是目前運用最廣泛的這就是目前運用最廣泛的AIS-ISSAI

7、S-ISS評分體系！評分體系！嚴重創傷重癥監護13臨床特點臨床特點年齡：發病大多為年輕、健康、有勞動力的青年齡：發病大多為年輕、健康、有勞動力的青壯年，壯年，18601860歲的約占歲的約占7575常為多發傷常為多發傷病情復雜、嚴重，生命體征不穩或極不穩定病情復雜、嚴重，生命體征不穩或極不穩定并發癥多且嚴重，愈后也多留有殘疾并發癥多且嚴重，愈后也多留有殘疾ISSISS評分在評分在1616分或以上的，占分或以上的，占6262; ;達到或超過達到或超過2525分為極重度，占分為極重度，占9.79.7嚴重創傷重癥監護14臨床表現臨床表現緊急生命評估緊急生命評估 A.A.氣道通暢氣道通暢 B.B.呼吸

8、情況呼吸情況 C.C.循環情況循環情況 D.D.神經系統檢查神經系統檢查 E.E.充分暴露身體，全面評估病情充分暴露身體，全面評估病情迅速判斷出威脅生命的征象迅速判斷出威脅生命的征象 a. a. 休克休克 b.b.呼吸困難呼吸困難 c.c.意識障礙意識障礙嚴重創傷重癥監護15系統檢查系統檢查一般情況：包括意識狀態、呼吸、脈搏、一般情況：包括意識狀態、呼吸、脈搏、血壓、體位、膚色、皮溫等。血壓、體位、膚色、皮溫等。頭面部：摸頭皮、顱骨；耳鼻有無出血或頭面部：摸頭皮、顱骨；耳鼻有無出血或腦脊液漏腦脊液漏; ;眼球活動及瞳孔大小的改變；眼球活動及瞳孔大小的改變；口腔內有無異物、出血、血塊、脫落的牙口

9、腔內有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒等；面部的骨折。齒等；面部的骨折。頸部：活動受限、叩壓痛以及動靜脈搏動頸部：活動受限、叩壓痛以及動靜脈搏動情況。情況。嚴重創傷重癥監護164.胸部：有無傷口、畸形，呼吸運動、反常呼吸、呼胸部：有無傷口、畸形，呼吸運動、反常呼吸、呼吸音以及胸廓擠壓試驗等。吸音以及胸廓擠壓試驗等。 系統檢查系統檢查嚴重創傷重癥監護17各系統診斷各系統診斷腦外傷腦外傷胸部損傷胸部損傷腹部損傷腹部損傷骨盆損傷骨盆損傷四肢骨折四肢骨折泌尿系損傷泌尿系損傷嚴重創傷重癥監護18救救 治治 救治原則救治原則 邊診斷邊治療，邊診斷邊治療，再診斷再治療。再診斷再治療。嚴重創傷重癥監護19救治方

10、案救治方案緊急處理緊急處理暢通氣道或氣管插管。暢通氣道或氣管插管。解除呼吸功能障礙解除呼吸功能障礙穩定血液循環，控制失血穩定血液循環，控制失血1.估計失血量估計失血量嚴重創傷重癥監護20具體實施程序具體實施程序保持呼吸道通暢，給氧和支持通氣。保持呼吸道通暢，給氧和支持通氣。快速、大量補液和必要的輸血，擴充血容量，快速、大量補液和必要的輸血，擴充血容量，補償細胞外液。補償細胞外液。心臟起搏以及緊急應用藥物的心臟復蘇技術。心臟起搏以及緊急應用藥物的心臟復蘇技術。壓迫、包扎、手術等以及藥物的使用，如巴曲壓迫、包扎、手術等以及藥物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。霉、酚磺乙胺等。嚴重創傷重癥監護21后續處

11、理后續處理加強病情監測和護理加強病情監測和護理動態觀察動態觀察6 6個通道個通道耳耳鼻鼻口腔口腔尿道尿道直腸直腸1.1. 陰道陰道嚴重創傷重癥監護22觀察觀察6根導管根導管氣管插管氣管插管兩條大靜脈管兩條大靜脈管鼻胃管鼻胃管胸腔引流管胸腔引流管腹腔引流管腹腔引流管導尿管導尿管嚴重創傷重癥監護23完善輔助檢查完善輔助檢查A.3A.3張必要的張必要的X X線片：頸椎正側位、胸片及骨盆片。線片：頸椎正側位、胸片及骨盆片。有條件可以根據需要進行血管造影、有條件可以根據需要進行血管造影、CTCT或或MRIMRI檢查檢查 B.B.其它必要的檢查。其它必要的檢查。嚴重創傷重癥監護24并發癥并發癥 重癥創傷患

12、者的并發癥發生率極高，不僅與傷情重癥創傷患者的并發癥發生率極高，不僅與傷情有關，也與救治過程有關。很多傷員的死亡或殘有關，也與救治過程有關。很多傷員的死亡或殘疾，都是源于并發癥的產生，主要包括三個大的疾，都是源于并發癥的產生，主要包括三個大的方面：方面： 1.1.創傷性休克創傷性休克(Shock)(Shock) 2. 2.急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS） 3.3.多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）嚴重創傷重癥監護25組織灌注不足的臨床表現組織灌注不足的臨床表現 5P5P征：征：皮膚蒼白（皮膚蒼白（pallor)pallor)冷汗（冷汗（pe

13、rspirationperspiration）虛脫（虛脫（prostration)prostration)脈搏細弱（脈搏細弱（pulselessness)pulselessness)1.1. 呼吸困難（呼吸困難（pulmonary difciency)pulmonary difciency)嚴重創傷重癥監護26小小 結結重癥創傷是創傷中的一種嚴重類型，機體反應重癥創傷是創傷中的一種嚴重類型，機體反應復雜，致殘率、病死率極高。復雜，致殘率、病死率極高。一般用評分來說明其嚴重程度，一般用評分來說明其嚴重程度，AIS-ISSAIS-ISS評分評分1616分。分。并發癥多且嚴重，與預后直接相關。并發癥

14、多且嚴重，與預后直接相關。須積極搶救，并重視院前急救。須積極搶救，并重視院前急救。嚴重創傷重癥監護27嚴重脊柱損傷的護理嚴重脊柱損傷的護理 定義定義 脊髓損傷主要是因為脊柱骨折或脫位，導致脊髓脊髓損傷主要是因為脊柱骨折或脫位，導致脊髓受壓、挫傷，斷裂而造成神經細胞功能和神經傳受壓、挫傷，斷裂而造成神經細胞功能和神經傳導中斷。導中斷。嚴重創傷重癥監護28脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種嚴重的神經系統創傷,包括原發性損傷和繼發性損傷, 臨床治療較困難，致殘率高嚴重創傷重癥監護29簡簡 介介 脊髓損傷多由于工業意外、交通意外，運動損傷脊髓損傷多由于工業意外、交通意外，運

15、動損傷造成。由于損傷程度不同，造成暫時性或永久性造成。由于損傷程度不同，造成暫時性或永久性傷害，給個人、家庭、社會帶來嚴重損害。因受傷害，給個人、家庭、社會帶來嚴重損害。因受到創傷后運動障礙，引起各種嚴重并發癥，造成到創傷后運動障礙，引起各種嚴重并發癥，造成很高的病死率。很高的病死率。嚴重創傷重癥監護30脊柱的構造脊柱的構造骨骼：共骨骼：共3333塊，包括頸椎塊，包括頸椎7 7塊，塊，胸椎胸椎1212塊，腰椎塊，腰椎5 5塊，骶塊，骶椎（椎（5 5塊融合成塊融合成1 1個），尾個），尾椎（椎（4 4塊融合成塊融合成1 1個）個）椎間盤：椎骨間纖維軟骨盤，椎間盤：椎骨間纖維軟骨盤，使脊椎隨意屈伸

16、，減輕震使脊椎隨意屈伸，減輕震蕩。蕩。嚴重創傷重癥監護31脊柱的構造脊柱的構造 韌帶：協助固定椎韌帶：協助固定椎骨及椎間盤的正確骨及椎間盤的正確位置，包括前縱韌位置，包括前縱韌帶、后縱韌帶、黃帶、后縱韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶、韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶和棘間韌棘上韌帶和棘間韌帶。帶。嚴重創傷重癥監護32脊髓解剖圖脊髓解剖圖 脊髓和神經根 馬尾 脊髓節段與椎骨的相應位置關系模式圖 嚴重創傷重癥監護33病病 因因縱向受壓縱向受壓脊柱過度屈伸脊柱過度屈伸槍彈傷、刀傷槍彈傷、刀傷結構異常或病變結構異常或病變嚴重創傷重癥監護34損傷的分類損傷的分類脊髓震蕩脊髓震蕩脊髓挫傷脊髓挫傷脊髓水腫脊髓水腫脊髓橫斷

17、脊髓橫斷嚴重創傷重癥監護35脊髓震蕩脊髓震蕩 就是脊髓的暫時性功就是脊髓的暫時性功能缺損，數分鐘或數能缺損，數分鐘或數小時可恢復。小時可恢復。嚴重創傷重癥監護36脊髓挫傷脊髓挫傷 脊髓的結構性缺損，通常中央灰質部分出血、水脊髓的結構性缺損，通常中央灰質部分出血、水腫、壞死而不斷擴展造成永久性功能障礙。腫、壞死而不斷擴展造成永久性功能障礙。嚴重創傷重癥監護37脊髓水腫脊髓水腫 因創傷所致脊髓水腫、受壓，可能造成暫時性或因創傷所致脊髓水腫、受壓，可能造成暫時性或永久性傷害，嚴重可致灰質出現空洞，纖維瘢痕永久性傷害，嚴重可致灰質出現空洞，纖維瘢痕組織形成。組織形成。嚴重創傷重癥監護38脊髓橫斷脊髓橫

18、斷 將造成永久性功能障礙，頸將造成永久性功能障礙，頸22頸頸5 5部分會影響呼部分會影響呼吸功能，交感神經傳導喪失，而引起神經性休克。吸功能，交感神經傳導喪失，而引起神經性休克。嚴重創傷重癥監護39癥狀癥狀 損傷部位不同，癥狀也不一樣損傷部位不同，癥狀也不一樣 上頸椎：膈肌、肋間肌癱瘓，呼吸困難，無力咳上頸椎：膈肌、肋間肌癱瘓，呼吸困難，無力咳 嗽，四肢呈痙攣性癱瘓。嗽，四肢呈痙攣性癱瘓。 下頸椎：上肢麻痹無力，肌肉萎縮，腱反射減弱下頸椎：上肢麻痹無力，肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，下肢痙攣性癱瘓。或消失，下肢痙攣性癱瘓。 胸椎：受傷段以下感覺減退或消失，下肢痙攣性胸椎：受傷段以下感覺減退或消失

19、，下肢痙攣性癱瘓。癱瘓。 胸腰椎：腹肌以下感覺減退，下肢痙攣性癱瘓，胸腰椎：腹肌以下感覺減退，下肢痙攣性癱瘓，腹脹。腹脹。1. 腰椎：下肢癱瘓，大小便失禁，喪失性功能。腰椎：下肢癱瘓，大小便失禁，喪失性功能。嚴重創傷重癥監護40脊髓損傷的治療脊髓損傷的治療脊柱穩定性的重建脊髓繼發損傷的治療脊髓再生護理和康復治療嚴重創傷重癥監護41保守治療保守治療 頭頸或腰椎制動 藥物治療 脫水 激素 鴉片對抗劑 東莨菪堿 神經生長因子，GM-1 高壓氧治療 嚴重創傷重癥監護42嚴重創傷重癥監護43 圖3 外傷致C3椎弓斷裂、C5椎體爆裂骨折 前路C5椎體切除鈦網植入、后路側塊螺釘固定嚴重創傷重癥監護44嚴重創

20、傷重癥監護45圖圖5 L15 L1壓縮骨折行后路椎弓根釘內固定術壓縮骨折行后路椎弓根釘內固定術嚴重創傷重癥監護46嚴重創傷重癥監護47嚴重創傷重癥監護48胸椎骨折脫位胸椎骨折脫位嚴重創傷重癥監護49胸椎骨折堅強固定胸椎骨折堅強固定嚴重創傷重癥監護50護理目標護理目標挽救生命挽救生命保留、維持脊髓功能保留、維持脊髓功能穩定脊柱穩定脊柱預防并發癥預防并發癥發展患者潛能發展患者潛能嚴重創傷重癥監護51護理措施護理措施挽救生命挽救生命全身評估神經功能，保留、維持脊髓功能全身評估神經功能，保留、維持脊髓功能確定損傷部位后，施行持續性固定術確定損傷部位后，施行持續性固定術預防并發癥預防并發癥嚴重創傷重癥監

21、護52并發癥（并發癥（1212個）個）自主神經反射障礙自主神經反射障礙褥瘡褥瘡脊髓休克脊髓休克麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻四肢攣縮四肢攣縮呼吸困難呼吸困難嚴重創傷重癥監護53并發癥（并發癥（1212個）個）嚴重創傷重癥監護54發展患者潛能與心理支持發展患者潛能與心理支持 脊髓受傷患者，面對生活的重大改變，脊髓受傷患者，面對生活的重大改變， 可咨詢臨床心理學者，給于患者和家庭持續性心可咨詢臨床心理學者，給于患者和家庭持續性心理支持。理支持。 也可以聯絡社會工作者，職業理療師給予患者日也可以聯絡社會工作者，職業理療師給予患者日常家居生活支持和幫助，常家居生活支持和幫助， 時常注意患者的需要，給于鼓勵、

22、幫助，設計個時常注意患者的需要，給于鼓勵、幫助，設計個別康復計劃，發展潛能，增加自控能力，投入到別康復計劃，發展潛能，增加自控能力，投入到新的生活中去。新的生活中去。嚴重創傷重癥監護55 脊髓修復的脊髓修復的基礎研究及治療方法基礎研究及治療方法 脊髓的保護 減少及預防脊髓的繼發損害軸突的再生。 嚴重創傷重癥監護562 2、脊髓損傷修復面臨的問題（困難）、脊髓損傷修復面臨的問題（困難） 1）神經細胞的存活； 2）神經軸突的再生（生長）； 3）再生軸突的正確靶向問題； 4）建立正確和有功能的突觸聯系問題。 嚴重創傷重癥監護57促進軸突再生的治療方法促進軸突再生的治療方法 提高受損軸突的再生活力 改善脊髓的抑制環境 橋接軸突通過膠質瘢痕 促進未損傷軸突的功能 嚴重創傷重癥監護58提高軸突的再生活力提高軸突的再生活力 研