1、IgA腎病的中西醫治療進展         【摘要】  IgA腎病臨床上以反復發作性血尿為主要特點，該病發病機制尚未闡明，目前西醫治療亦無特異性療法，多采用對癥療法抑制急性活動性病變和慢性進行因子，以防止疾病進展惡化。中西醫結合治療IgA腎病所取得的療效明顯優于單用西藥或中藥治療，有助于完成療程，避免副反應。 【關鍵詞】  IgA腎病；中西醫治療；綜述   IgA腎病是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的原發性腎小球疾病，臨床上以反復發作性血尿為主要特點，在我國約占原發性

2、腎小球疾病的26%34%1。本病發病機制尚未闡明，目前西醫治療亦無特異性療法，多采用對癥療法抑制急性活動性病變和慢性進行因子，以防止疾病進展惡化。中西醫結合治療IgA腎病所取得的療效明顯優于單用西藥或中藥治療。1  西醫治療1.1  糖皮質激素 在腎病范圍蛋白尿和腎病綜合征患者，激素的療效肯定，而短期糖皮質激素并沒有效果，長期治療可改變IgA腎病的進程，部分系膜增殖，局灶纖維分化等病理改變可逆轉1。激素的效果在疾病早期階段可能與改變增生性病變、防止組織纖維化有關，內生肌酐清除率70ml/min的進展性IgA腎病，激素治療能有效的減少尿蛋白和保持血清肌酐水平2。對于

3、伴有新月體形成的IgA腎病，糖皮質激素療法能防止腎功能惡化，但遠期療效仍需觀察3。1.2  扁桃體摘除術 扁桃體切除術是防止IgA腎病進展的有效措施。可除去IgA生成的來源和抗原進入途徑，但切除扁桃體后仍可發生IgA腎病4。有試驗表明扁桃體切除術可以改善血尿的癥狀，但長期隨訪結果顯示切除扁桃體并不能保護腎功能。1.3  免疫抑制劑 免疫抑制劑是一類非特異性抑制機體免疫功能的藥物，包括環磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、環孢菌素A、霉酚酸酯（MMF）和雷公藤。環磷酰胺和硫唑嘌呤等免疫抑制劑單獨應用于IgA腎病治療的前瞻性研究較少，聯合糖皮質激素、抗凝藥有一定的效

4、果。環磷酰胺、激素聯合治療能有效地減緩漸進性IgA腎病的進展5。但也有認為細胞毒藥物是唯一對腎功能有保護作用的藥物。霉酚酸酯是種新型的免疫抑制劑，可以抑制內皮細胞增生，抑制內皮細胞產生黏附因子和炎癥介質，抑制內皮細胞血管生成。對IgA腎病有一定療效，但尚需要大樣本的前瞻性研究加以驗證。霉酚酸酯、環磷酰胺的序貫療法能夠阻止或減慢腎功能下降，減少蛋白尿。進行性加重的IgA腎病，在環磷酰胺沖擊治療后應用霉酚酸酯可以減輕腎功能的損害6。   雷公藤是國內西醫腎病學者較多選用的單味中藥。雷公藤制劑可以使抗原刺激的免疫活性細胞受抑制，從而抑制了抗體的產生，減輕腎臟損害。雷公藤多甙具有非

5、特異性抗炎作用和免疫抑制作用。在IgA腎病中，可降低尿蛋白，減少血尿7。療效與腎臟病理程度有關，病理損害越輕者，療效越佳，但是雷公藤減量或停藥后病情呈現反跳現象。1.4  血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑（ARB） ACEI可抑制系膜增殖，減輕腎小球內的高灌注和基底膜的通透性，可推遲IgA腎病的腎衰和減輕蛋白尿。ACEI對本病有益，尤其是對有高血壓和蛋白尿者，對血壓正常者，能改變腎小球膜孔選擇性，可延緩腎功能下降速度和降低蛋白尿6。如果病人的蛋白尿大于1g/24h或出現高血壓，則進展到終末腎衰的危險很大，需要特殊的干預，有效控制高血壓。由于ACEI除

6、具有降低血壓和減少蛋白尿外，還具有降壓以外的腎臟保護作用，因此廣泛用于IgA腎病患者的治療。   ACEI與ARB通過血流動力學效應和非血流動力學效應降低血壓，減少尿蛋白，副作用小，延緩腎損害進展，對正常或輕度腎功能損害的蛋白尿IgA腎病病人，可作為第一線的治療。在IgA腎病中，一些研究認為ACEI有相對治療功效，是癥狀性治療的基礎。受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑有抗蛋白尿的潛在作用，它們可能與血壓的降低相關，然而，二氫吡啶類可能沒有類似的受益。對于腎功能輕度受損IgA腎病患者，潘生丁和華法林治療組較非治療組能有效穩定腎功能。ACEI聯合鈣拮抗劑、他汀類降脂藥和抗血小板聚

7、集藥等其他藥物，可能比單獨使用ACEI具有更好的療效6。         1.5  魚油 富含n-3多價不飽和脂肪酸(EPA和DHA)，能改善腎臟免疫損傷，有人在食物中加用魚油(EPA1.6g/日)治療IgA腎病，發現能延緩其腎功能的惡化。使用大劑量（12g/d）魚油制品可減少蛋白尿，減緩腎小球濾過率下降，對高血壓無效；但循證醫學未證明有如此療效5。1.6  血漿置換（PE）  能迅速清除IgA免疫復合物。循環中免疫復合物不能用藥物抑制或排出，所以常給臨床治療帶來很大困難，應

8、用血漿置換之后，可收到較好的療效。輸入新鮮健康血漿可恢復血漿因子功能，包括補體，凝血因子和調理素因子功能，也調節了免疫系統功能。PE雖然能迅速有效地清除致病因子，使疾病得以暫時(有的可以是長期)緩解，但PE不是病因治療，故不能忽視病因治療。此方法主要用于急進性IgA腎病患者。用血漿置換療法時應同時使用免疫抑制劑7。1.7  腎移植 IgA腎病進入終末期腎衰者可行腎移植，但易發生復發性腎炎。若供者系亞臨床IgA腎病腎病者，植入非IgA腎病的受者體內后，系膜內的IgA沉積迅即消除8。2  中醫治療   正確認識IgA腎病的病機特點，是辨證論治的重要

9、前提。氣虛血損，血熱妄行及血瘀阻絡是三個主要病機。氣虛血損是IgA腎病的發病基礎，熱傷營血是尿血之根本因素，血瘀阻絡貫穿病之始終9。IgA腎病是現代醫學免疫病理診斷，對本病的中醫辯證也必須建立在西醫辨病的基礎之上，辨病與辯證相結合的分期分型論治是治療的關鍵。IgA腎病中醫分型標準尚未確立，陳香梅等采用多中心協作現場調查的方法，分別從中醫癥狀和證型兩個角度探討IgA腎病中醫證候的分布規律以及其與患者在預后指標的關系，結果發現慢性原發性腎小球疾病中醫辨證分型方案基本反映了IgA腎病本虛以氣虛、陰虛為主，邪實以濕熱和血瘀多見的分布特點。   時振聲10認為滋腎中藥能調節機體免疫能

10、力，清除過剩抗原；化瘀中藥能夠改善毛細血管通透性和調節免疫，促進組織細胞修復和再生；清利中藥則可抗菌，抗病毒，消除抗原。石景亮宗李東垣“脾胃為氣機升降之樞”之理論，認為IgA腎病的初期病起中焦，以氣機郁結為主要臨床表現，是因中焦氣機升降受阻造成的。因此，治療IgA腎病的第一步從中焦著手，開發郁結，以疏通中焦脾胃之結滯，冀氣機升降條達，遵朱丹溪名方越鞠丸之旨，研用為新加越鞠湯。全方通過上調下達、中運健化、熱瘀共除、升降相協的組合，達到發越郁結之目的11。聶莉芳教授治療IgA腎病遵循急性期祛邪先治標，慢性期扶正求固本，慎用活血化瘀藥與重視歸經的原則。通過長期的臨床實踐，查舌診脈，認為IgA腎病之血尿因瘀而致者少見，而且在止血同時，宗“止血不留瘀”之訓，主張慎用活血化瘀之品，否則會使血尿加重。在臨證中，善用專歸腎、膀胱經的止血藥如小薊、墨