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文檔簡介

1、益陽市參保職工異地就醫登記表姓 名性別年齡1寸近照粘貼處現住址單位 聯系電話（必須填寫） 單位、社區證明 年 月 日市醫保處 審批意見 年 月 日在當地選擇的醫療保險協議醫療機構醫院名稱醫院名稱聯系電話（必須填寫）聯系電話（必須填寫）二級或三級協議醫療機構蓋章年 月 日一級協議醫療機構蓋章 年 月 日當地醫療保險經辦機構確認以上 家醫院屬我地醫療保險協議醫療機構。 醫療保險經辦機構蓋章 年 月 日 身份證復印區：市醫保處核實身份并蓋章治療醫院核實身份并蓋章益陽市參保職工及離休人員異地就醫報銷有關規定 一、異地就醫必須按規定辦理相關手續已退休職工及離休人員在外居住一年以上、離休人員探親三個月以上

2、，必須填寫此表。否則，發生的醫療費用不予報銷。在職職工出差突發急癥需住院治療的，應在三日內報備我處。申辦異地就醫期間，個人醫療卡按政策規定予以凍結(時間1年)。異地就醫選擇的醫院必須是醫療保險協議醫院（不包括鄉鎮醫院、。定點醫院選定后一年之內不予變更。表格中聯系電話必須填寫。在港、懊、臺地區及出國期間發生的費用不屬于異地就醫報銷范圍。二、報銷資料必須齊全（資料不全者，不予審核報銷）異地就醫登記表；醫保卡；有效住院發票（電腦打印發票）；;住院費用“匯總清單；” 出院診斷證明書；病歷資料復印件；身份證及農業銀行存折（銀行卡）復印件。三、醫療費用報銷標準門診費用一律從個人賬戶列支。住院費用，參照本市相關病種費用標準或有關規定報銷。四、報銷時間：每月1113日（節假日順延）五、聯系電話市醫保處審核科） 0737-6

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