1、第四篇病理科各項制度一、病理科總體工作制度二、病理標本送檢要求三、診斷室工作制度四、活體組織檢查工作制度五、病理科實驗室規章制度六、病理科技術室工作制度七、特殊染色室工作制度八、檔案室管理工作制度九、病理檔案的借閱與查閱制度十、借閱病理切片制度十一、取材室工作制度十二、病理科消毒隔離制度十三、病理科查對制度十四、病理診斷復查、報告簽發制度十五、病理科會診制度十六、病理診斷及制片質量考核制度十七、 病理科差錯事故登記制度十八、 病理科安全管理制度十九、 病理科室工作量統計制度二十、 病理科考勤制度二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案二十二、病理科質量管理小組的組成和職能二十三、病理科年度總結

2、和個人業務自傳的規定二十四、病理科醫療安全細則二十五、病理科安全 保衛工作制度二十六、病理科加班管理制度二十七、病理科儀器的使用和保養制度二十八、病理科醫療廢物(廢液、標本)管理制度二十九、病理科易燃易爆易腐蝕物品管理制度三十、 病理報告審核制度一、病理科總體工作制度1.病理科的主要臨床任務是通過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診

3、斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。 3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內

4、容的真實性和一致性，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的臨床技術操作規范病理學分冊的有關要求，努力為患者提供優質服務，并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。7.病理醫師應嚴格執行臨床技術操作規范病理學分冊有關的病理診斷操作規程，及時對標本進行檢查和出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術人員應嚴格執行臨床技術操作規范病理

5、學分冊有關的技術操作規程，提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。二、病理標本送檢制度（一）常規標本送檢制度1.采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。必須剖開時，最好邀請病理醫師在場；或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內，固定液不少于標本體積的710倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本，每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。4.標本

6、切取、固定后應盡快送往病理科，以便于及時取材、制片和診斷，及時發出病理報告。（二）填寫送檢病理申請單：1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認，以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理，請填清送檢單位，科室，住院號，病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。5.病理醫師在取材時，遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時，臨床醫師最好應邀到場。6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除

7、標本，以免發生不必要的誤會。8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系，因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理，不再保留。以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發出病理告，如因違反上述規定出現的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。（四）細胞學檢查1細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應

8、是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續送檢三天。3胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。4宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。5上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色檢查特殊染色是一種傳統的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫師根據個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫師的申請檢查項目。三、診斷室工作制度1.病理醫師進行病理診斷時，應首先核對切片號碼、標本種類及組織塊是否相符；應認真閱讀申請單提供的各項資料和大體描述，全面、細致地閱片，切勿遺漏任何部

9、分。注意各種有意義的病變。必要時應向有關臨床醫師了解更多的臨床信息。2.進行初檢的病理醫師，應提出初診意見，送交主檢病理醫師復查。3.負責復檢的病理醫師應認真閱讀活檢記錄單中關于標本巨檢的有關描述，核對切片數，必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。4.應了解患者既往病理學檢查情況，及時調（借）閱相關切片等病理學檢查資料，以資對比。鏡檢完畢要提出切片質量的意見。5.主檢病理醫師對難以明確診斷的病例，應提請科內上級醫師會診，必要時約見患者或患者親屬，了解病情。6.對各種病理組織學變化作準確的描述，作為診斷依據，但要密切結合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時，需檢查取材、制片過

10、程中有無錯誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫師商榷。7.疑難病例應多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應請示科主任或提請全科會診及院外專家會診。8.主檢病理醫師根據常規切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，作出病理診斷或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中并親筆簽名。9.經院外專家會診的病例，應將各方面會診意見的原件或復印件附貼存檔，如各方會診意見不一、難以明確診斷時，可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫師參考。10.病理科自接受送檢標本至簽發該例病理學診斷報告書的時間，一般情況下為

11、5個工作日以內。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、補取材制片、特殊染色、免疫組織化學染色、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）不能如期簽發病理學診斷報告書時，應以口頭或延遲報告形式告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。11.病理醫師不得簽發虛假的病理學診斷報告書，不得向臨床醫師和患方人員提供有病理醫師簽名的空白病理學診斷報告書。四、活體組織檢查工作制度1.認真查對標本及送檢單（標本單姓名與標本瓶是否一致）。2.認真做好劃價工作，不多收、不漏收。3.及時編號、登記，認真填寫登記本，并查對是否合乎要求。4.配合醫生記錄取材者，應將病理標本單上的內容告知取材醫生。5.病理醫生，在

12、取材時應對所取標本進行詳細描述，包括標本大小、顏色、形狀，各個不同切面的改變，必要時應稱重。對于微小標本應用濾紙包好，或做特殊說明。6.清點標本例數，取材后組織也應立即固定。7.技術員每天應按規定時間將切片及病理單送交活檢值班醫生（對其切片質量及數量做詳細的核對）。8.對活檢中的問題，應及時同上級醫師及臨床醫師聯系，避免延誤診斷。9.低年醫生，應在每天規定時間內將當天外檢進行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫師進行最后診斷。10. 病理診斷報告需及時發出。11. 病理切片應及時分類、歸檔。對于需要進一步工作的病例，應及時做出處理（包括特染、免疫組化）。12. 病理報告單、申請單、切片、蠟塊及時

13、清點，整理完畢、歸檔。13. 保留標本須經常添加固定液，防止干涸、腐敗。五、病理科實驗室規章制度1.非本室工作人員未經科主任允許不得隨意使用實驗室。2.實驗室內嚴禁吸煙，在各項實驗操作中嚴防火災發生。3.凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4.劇毒、易燃、易爆等危險品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經科主任批準。5.儀器設備使用前，操作人員應仔細檢查設備，在確認無異常后方可進行操作。操作人員要嚴格按操作程序進行使用。使用完畢，按要求關閉開關。6.儀器設備出現故障要及時報告技術組長及科主任，并與設備科聯系。7.玻璃器皿使用時要求及時貼好標簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器皿

14、使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內，避免相互污染。8.實驗室人員應定期做好儀器設備的清潔、保養。9.保持室內干凈、整潔，不要亂扔雜物。六、病理科技術室工作制度1.病理科技術人員應嚴格執行技術操作規程，提供合格的病理常規染色切片、特殊染色切片和可靠其他檢測結果，并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。2.熟練掌握病理科各種儀器設備的使用和維護，經常檢查脫水機、包埋、切片機等設備有無故障；使用時應嚴格按照操作程序進行。每天取材后應檢查脫水機、包埋機內的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發現問題及時報告。3.在制片的包埋、切片、染色等過程中應按照操作常規進行，嚴格執行查對制度，發現問題及時與取材醫師

15、取得聯系。4.負責細胞學者做好胸、腹水等液體的離心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5.病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務，每天應主要保證常規切片、冷凍切片及細胞學制片的按時完成，常規切片應每日14：00以前出片；冷凍切片一般應在1520分鐘以內出片，傳統細胞學當日出片。6.按操作常規做好標本的接收、登記、編號以及病理診斷報告登記和送發。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7.嚴格執行北京市物價局的收費標準。8.常用的特殊染色項目在12日內完成，免疫組化項目2日內完成。9.每月由技術組長或專職人員制定各類試劑及各種消耗品采購計劃。各種化學試劑按防潮

16、、防變質、易燃、劇毒等分類由專人負責，嚴格管理。免疫組化試劑按冷藏、冷凍要求存放。七、特殊染色室工作制度1.各種特殊染色的操作方法均以臨床技術操作規范的要求執行。2.各種特殊染色的試劑均以臨床技術操作規范推薦的方法進行配制。配制時計量務必準確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間，貼好瓶簽。3.特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各類容器的清潔標準進行處理。4.特殊染色的種類由經檢醫師根據臨床病理診斷的需要提出申請，并開出電子醫囑、計費，技術員核實并找出蠟塊，必要時可請經檢醫師協助。5.技術組制片室在每天上午09：00以前所登記的特殊染色項目進行切片，并根據特殊染色的種類和數量

17、在蠟片切出后12日完成染色，并由執行人記錄完成的時間、簽字。6.染色中嚴格按照病理科特殊染色操作常規執行。嚴禁將染色后的試劑倒回于試劑瓶中。7.染色完成后的切片，放入特染/免疫組化切片盒中，由經檢醫師自行取走。其結果參照臨床技術操作規范特殊染色結果的標準。8.染色中遇試劑缺乏或不足時，應及時配制補充，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時間。9.遇脫片等特殊情況需重新染色的，應及時告知經檢醫師。八、檔案室管理工作制度1.檔案室庫房（含資料室），實行專人負責整理，非檔案管理人員不得進入庫房（資料室），確因工作需要而進入庫房（資料室），必須經檔案管理人員同意，方可進入檔案室進行查閱。2.檔案庫房

18、要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項安全設備和安全措施。3.檔案庫房內嚴禁吸煙或使用明火，走廊嚴禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確保暢通無阻。4.檔案庫房要做到清潔衛生，下班要關好門窗，關閉電源。5.每年年末要對庫房檔案進行一次清點，核對，檢查，做到帳物相符。對破損的檔案，要及時修補和復制。6.檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對歸還的檔案資料要及時歸檔，以免丟失和損壞。7.不定期對庫房“八防”設備進行檢查，發現問題及時查找，確保檔案的存放安全。8.檔案室配備的各種設備，檔案管理人員要認真按規程操作和維護，使其隨時保持良好狀態。9.要保持檔案設備清潔衛生，定期清

19、理機器的灰塵及污穢物。10. 檔案設備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用。11. 檔案管理人員下班前，要注意檢查設備的電源的關閉，確保設備的安全。12. 認真做好檔案統計工作，建立健全各種統計臺帳。13. 統計數據要以原始記錄為依據，做到準確、可靠。14. 檔案管理人員對收集的各種材料，要及時整理登記、編號入冊。15. 檔案管理人員對每年需要裝訂的檔案，要及時清理分類，及時裝訂，對裝訂前后的檔案要認真檢查核對。16. 本標準執行情況，定期檢查與考核。考核內容為本標準規定的職責和管理內容。17.定期檢查庫房安全措施執行情況，保持室內整潔衛生。九、病理檔案的借閱與查閱制度1.病理檔案資料為病

20、理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫療行為的重要醫學證據。2.病理科檔案系指：病理外檢申請單、報告單存根；病理細胞學申請單、報告單存根；病理外檢登記本；細胞學檢查登記本；特染/重切醫囑登記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理外檢蠟塊、切片；病理大體標本。病理科專用的圖書；各種學術會議的資料；各種設備儀器的說明書：病理科各種工作制度及操作常規等相關資料均為有價值的醫學資料，病理科按照臨床技術操作規范病理學分冊規定的期限妥為保存。3.上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進行查閱和借閱。4.查閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時或在1個工作日以內，可

21、直接到檔案室自行辦理查閱手續，用后及時歸還原處。5.借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料2個工作日以上者，須經科主任同意后，到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續，方可借出。但涉及科研課題，尤其是需動用蠟塊檔案時，使用者須提供課題說明，經科主任同意，科務會論證后，方可辦理借閱及使用。6.借閱病理檔案的時間最長不得超過一個月，逾期者應到檔案室重新辦理續借手續。7.院內工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還，查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進行查閱。8.院內外人員需要復制復印檔案資料，需經病理科主任同意，并對復制復印的檔案進行登記。9.院外相關人員須使用病理科檔

22、案資料時（除病理切片另有規定的外）。須經醫務處領導批準，辦理借閱或查閱手續。但對于不可復制的病理檔案資料，根據有關規定一律不外借。10.借閱或查閱檔案資料時，應注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴防損壞和丟失。11.本科工作人員未經許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復制。違者將扣出當事人一個月獎金。涉及醫療差錯或醫療糾紛的檔案，移交醫院相關部門處理。12.醫院相關人員，因工作需要，利用病理檔案資料進行臨床醫學總結、科學研究時，因根據實際應用的價值，與其簽訂科研協作意見，方可利用病理檔案資料。13.療糾紛或事故發生時，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報告底單應立即封存。涉及醫療差錯、醫療糾紛的

23、病理檔案，原則上不借閱和查閱。14.病理資料由科主任指定專人管理，負責病理檢查資料的歸檔、管理、借用、歸還和登記，并定期整理上述資料。十、借閱病理切片須知1.病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時，必須由科室人員審核同意后，方可辦理借用手續，并按時歸還。2.臨床醫師、病人及病人親屬均可在工作日內到病理科借出病理切片（病理科認為不能借出的除外）。3.申請借用切片的患方人員必須：出示病理報告及患者本人或借閱人身份證等有效證件；填寫借片申請單并簽名；支付規定的借片押金（每張切片50元），待歸還切片時退還。歸還切片時，應同時附有會診醫院的會診報告復印件。4.切片必須由診斷醫師復查后方可辦

24、理借出手續。5.借用的切片應妥善保存，必須在規定的期限內歸還（一個月以內）。患方借出的切片若有破損、丟失等，應按規定支付賠償金，并承擔相應責任。6.除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復制的病理學檢查資料，屬于診斷病理學的重要基礎檔案，一律不外借。必要時，病理科可提供未經染色的切片（白片）。十一、取材室工作制度1.取材室基本設施：取材臺、取材輔助臺、病理標本貯存柜、各類取材用具、取材記錄臺、組織脫水機等。2.取材臺基本功能：照明燈、排風機、取材板、可移動淋浴噴頭、臺面噴淋、水池、水管、刀具架、紫外線消毒燈。3.取材室的基本要求：安全、清潔，各類標本按規定存放。做到在取材

25、前和取材后看不見標本。4.取材醫師及技術人員應熟悉取材室的各種設備的功能和操作程序，保證各類設備安全正常運行，嚴禁違章操作。5.取材時主要工作應在取材臺上完成，取材時的邊角料應放回該標本的標本袋中。6.取材醫師在進行大體標本描述時應盡量使用病理術語詳細的描述。特殊病例描述時也可能使用簡捷語句。7.取材醫師著隔離衣時，不得在取材室以外的局域穿行活動，不要將標本拿到取材室以外地方進行拍照或其他教學活動。8.取材輔助臺，一般情況下不做常規取材時使用，其活動標本臺只作為取材時臨時存放標本時使用。取材完后應將其清洗干凈以備下次取材時使用。9.取材時應注意標本與取材記錄臺的距離，防止污物對記錄臺的污染。1

26、0.取材結束后，應及時對取材用具，取材版正反兩面、取材臺臺面及水池用清水進行徹底沖洗、擦干。嚴禁用淋浴頭對取材臺的排風口處進行沖洗。11.取材臺及取材輔助臺都設有紫外線消毒燈，常規設定在夜間自動消毒。也可根據需要進行調整，臨時使用，應注意及時關閉。12.取材醫師在存放病理標本時，應將檢查標本袋是否遺漏，并將標本放入標本袋內。13.取材醫師在存取標本時應防止固定液灑漏，若發生灑漏應及時清理，以防止甲醛液對標本柜的腐蝕。應定期清洗病理標本貯存柜下層的托盤。14.各位醫師應在病理報告發出后及時清理病理標本柜的標本。15.取材臺、取材輔助臺及病理標本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養時用清水擦凈后，再用棉紗

27、布擦干即可。十二、病理科消毒隔離制度1.大體標本檢查室、尸檢室應與其它工作室隔離，便于消毒。2.處理標本時要求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標本后及時沐浴，注意自身安全保護。3.大體標本檢查前將標本分類，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內交叉感染。4.隔離衣定期消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。5.大體標本檢查室、尸檢室和大體標本檢查臺、尸檢臺需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內交叉感染。6.對已發出病理診斷的剩余標本，報告發出2周后，按照醫用垃圾處理規定進行分袋包裝，由醫院規定部門統一處理。十三、病理科查對制度1. 收集標本時，所負責的技術員要注意查對

28、病人的姓名、性別、年齡、病案號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數，有無固定液，并撕下聯號放入標本瓶中。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫師或患者核實后再送檢。2.取材前，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。取材醫師應與技術員再次核對標本的姓名、聯號及送檢標本數。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。3.標本取材時，要做好大體標本的描述及記錄取材塊數，并在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍

29、由該取材醫師負責。4.技術員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號及蠟塊總數應與申請單及工作單再次核對。5.制片后，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。6.醫師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫師聯系。7.診斷醫師在書寫報告時，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標明。十四、病理診斷復查、報告簽發制度1.建立病理診斷三級復查制度。住院醫師負責初檢，病理主治醫師和副主任醫師負責復檢，科主任或主任醫師負責科內全面的病理診斷和復查工作。2

30、.滿三年的高年住院醫師才能簽發常見病、多發病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫師及其以上資職人員簽發。3.冷凍切片診斷報告要求副主任醫師及其以上資職人員簽發。4.特殊病例要求由副主任醫師職稱以上人員簽發。5.經三線復查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。6.院外會診均由副主任醫師職稱以上人員簽發。7.報告的簽發需報告人親筆簽名，未經簽字的報告無效。8.病理報告送達臨床科室時，由接收的醫、護人員在登記簿簽收。9.病理科已發出的病理學診斷報告書被遺失時，一般不予補發。必要時，由所在科室臨床醫師申請，科主任簽字后，報醫務處審批同意后，經病理科主任同意

31、可以抄件形式補發。十五、病理科會診制度1.診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請上級醫師或其他組會診，并可組織全科討論。2.若全科討論意見不同，科請專家會診，每周一次。3.定期請外院專家會診。4.由具有高級職稱的病理醫師接受病理科內、外的病理會診。5.接受外院的病理會診時，由會診的病理醫師簽發會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。6. 加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫師應在病理學會診咨詢意見書中予以說明，并向患方適當解釋。十六、病理診斷及制片質量考核制度1每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面：1)報告書寫及及時發出是否按規范要求。2)

32、字跡清晰，有無涂改。3)有無執行初查及復查制度、疑難病例會診。4)簽發報告人親筆簽名。（2）隨機抽取20份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報告切片，檢查是否符合率90、報告發出是否及時，并查找分析原因。（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告及切片，檢查符合率及報告發出是否及時，并查找分析原因。（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優級率及優良率，并查找分析原因。2以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。十七、病理科差錯事故登記制度1.病理科醫、技人員在工作中應嚴格遵守臨床技術操作規范病理學分冊的有關規定，嚴防差錯事故的發生。2.嚴格按醫院差錯事故登記報告制度行事

33、，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。3.一旦發生差錯事故，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節嚴重者及時向院領導匯報。4.要求保護現場，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，5.及時組織有關人員弄清情況，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發生類似事件措施。6.根據具體情況，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節嚴重程度及損失大小，扣發獎金。7.建立病理科差錯事故登記本，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。8.定期進行防差錯及安全教育，獎罰有關人員。十八、病理科安全管理制度1.依據醫院下發的各項安全管理規章制度，制定病理科安全管理制度。全科

34、醫、技人員必須認真學習、執行本規定。2.貫徹預防為主、消防結合的方針，執行醫院頒布的各項消防管理規章制度。貫徹安全消防崗位責任制，誰主管誰負責，誰在崗誰負責。參加院里組織的各項有關安全防火內容學習，掌握消防知識和滅火器材的使用。發現險情能夠及時報警、及時撲救。3.科內使用的各種化學試劑尤其是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品，設有專人保管，限量存放。科室大部分化學試劑存放在醫院的危險品倉庫儲存，有關管理遵照“醫院危險品管理及危險品出入庫登記制度”。4.本科取材、染色、切片、免疫組化等實驗室，檔案室，庫房和診斷室均嚴禁煙、火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5.本科實驗室、診斷室、檔案室和庫房等的

35、安全日查工作落實到專人負責，工作人員離開房間做到隨手關門，每日下班前設安全檢查員檢查門、窗、水、電、空調等，并按規定做好的日查表每日填寫。6.全科醫、技人員認真學習、嚴格執行新近頒布的臨床技術操作規范病理學分冊有關內容，盡快熟悉本崗各項操作規程，做好醫療事故、差錯的防范工作。7.科內貴重儀器設備設有專人管理、負責，并做好使用登記。十九、病理科室工作量統計制度1.全科主要工作量由科主任指定專人負責統計，統計的內容：活檢、細胞學、特染、切片質量、蠟塊、切片數量等。2.科里負責統計的同志必須在每月4號前作出統計報表交科主任簽字后，再報院統計室。二十、病理科考勤制度1.病理科所有工作人均參加考勤。2.

36、遵守勞動紀律，不遲到、不早退，堅守工作崗位。3.不擅離工作崗位，離崗半小時以上應向科內（或周圍同志）說明去向。4.嚴格執行醫院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內人員若請假需事先向有關組長和科主任提出，做好工作安排，獲準假后方可休假，并通知考勤員登記。5.按時向醫院上報考勤情況。6.違反以上規定，根據醫院有關條例扣發獎金。二十一、病理科危急報告制度及應急工作預案1.組織脫水機：如果組織脫水機在夜間突發故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。2.組織塊包埋時要特別小心，尤其是小組織，更應該以謹慎態度對待。如果遇到小組織丟失情況，

37、應及時匯報到科里和院里。3.如遇雷雨天氣檔案進水后，應立即報告院部。4.病理科日常工作有排班制度。5.周六、日一般為休息日,但如果單位里有急事,有科室標本要送等,則要來加班,以不影響科室工作為準。6.節假日如有緊急情況，以醫院為主,如無特殊情況,則要安排出醫師來加班。二十二、病理科質量管理小組的組成和職能一.病理科質量小組的組成：由病理科主任、技術組長和教學干事組成。二.質量管理小組的職能：1定期檢查（每季度）病理科病理切片的優良率。2定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。3定期檢查（每季度）小標本與大體標本診斷的復合率。4定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。5檢查各類病理報告完成的時間（

38、冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細胞學、尸檢）。6定期抽查病理報告完成質量。7檢查各類病理資料是否按期歸檔。8制定和修訂病理科各類技術操作常規和診斷常規。9制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10制定和修訂病理科各類管理常規和管理標準。11制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12制定和修訂病理科醫療設備操作和維護常規。13負責科室醫療安全方面的工作。14負責醫療文件的收集、整理和歸檔。15負責處理病理科與相關科室的醫療糾紛。16負責處理病理科與病人的醫療糾紛。17負責病理科工作量的統計和病理科醫療質量總結的報告。18負責病理科檔案的管理和指導工作。19負責醫療設備購置和論證。20

39、負責醫療設備的安裝和驗收。21負責病理科臨床教學基地的各項工作。22負責對病理科醫師和技術人員的年度考核。23負責科室人員的繼續教育工作。24負責臨床教學基地輪轉醫師培訓計劃的制定和考核。25負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。26負責科室年度學習、科研、教學計劃的制定。27負責接待設備維修人員對設備的維護。28負責接待院外人員的參觀、檢查等項工作。29負責接待醫保、物價、保險等部門的咨詢。二十三、病理科年度總結和個人業務自傳的規定一病理科年度總結1目的：總結經驗、找出差距、提高認識。2年度總結：病理科每半年進行一次個人和科室的工作總結。3年中總結為每年的7月中旬的第一周，年終總結為次年

40、一月中旬的第一周。4總結的內容為半年/一年個人在工作、學習、訓練方面的情況。肯定成績、找出差距、提出建議或意見。并寫出書面材料，交檔案室存檔。5半年科室總結材料由主治醫師輪流撰寫。6科室年終總結材料由科主任撰寫。7年終個人總結以事業單位工作人員年度考核登記表為準。一份交人事處，一份交病理科檔案室存檔。二.個人業務自傳1病理科工作人員工作年滿5年或具有中級專業技術職稱者都應撰寫個人業務自傳。2個人業務自傳每年可自行更新。原有個人業務自傳可撤出。3個人每進申高一級專業技術職稱，應更新個人業務自傳，原有的業務自傳保留。4個人業務自傳的規格見表1.二十四、病理科醫療安全細則1病理診斷工作應遵循真實客觀

41、的原則2病理醫師必須具備執業醫師資格，并經23年的專業培訓，方可進行臨床病理診斷工作。3病理科技術人員應具備中等專業學歷以上的學歷，并經過專業技術培訓，方可從事病理技術專業工作。4病理報告的解釋權由病理報告的簽發人，非病理報告的簽發人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。5 回答病理報告查詢時，一般有病理報告簽發人負責解答。6病理醫師在討論病理診斷時，應回避病人或病人家屬。7病理醫師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。8病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。以免引起不必要的醫療糾紛。9病理送檢單存根，一般不外

42、借病人或病理人家屬復印（必要時經病理科主任簽字同意方可復印）。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。10.借片時，所需借的切片應經主檢醫師復查后方可借出，并按規定辦理相關手續。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。必要時，應由臨床醫師陪同，并由臨床醫師負責解釋手術標本. 二十五、病理科安全保衛工作制度“防范勝于救災，責任重于泰山”，安全醫療在現代醫療成本的比重在不斷增加，醫療安全問題，作為科室醫科工作的重中之中的大事來抓。牢固樹立全科人員的安全意識，并將安全防范工作落實到個人，做到安全問題經常抓，節假日重點抓，全科人員的安全意思不斷提高。為了保證醫院及科室內正常工作的進行，根據

43、有關法律、法規及醫院有關規章制度，制定病理安全醫療工作規定細則。一、病理科安全負責人職責病理科主任為病理科安全保衛的第一責任人，應對我科的職工所屬崗位的安全負責，認真貫徹執行有關醫院的各項安全管理規章制度，確保本科室的安全。其責任人委托我科室的個人具體分管我科各工作區的安全責任為直接責任人。二、安全責任內容1科室防范部位，各房間的安全責任人由科主任委托個人分管（見病理科安全崗位責任書），做到防火、防盜、下班后關好門窗，水電、保管好室內的儀器設備及安全工作。2配合醫院保衛處組織的安全檢查，積極參加醫院組織的防火宣傳演練活動。對檢查發現的隱患和問題及時加以解決，對一時無法解決的問題以書面形式上報保

44、衛處，并采取積極有效措施。3設備儀器使用安全到人，易燃易爆物品由專屋、專人負責，尤其加強節假日期間的安全管理工作。維護好本科的預備的滅火器材。經常檢查儀器設備的安全使用，確保我科不發生火災，火險。4教育職工遵紀守法，做好各項安全防范工作，貴重物品放入保險柜，由于專人保管使用。確保不發生刑事治安案件。如發生刑事治安案件應配合公安保衛部門，積極提供線索、保護現場，查破案件。5教育職工注意交通安全，避免發生交通責任事故，個人外出注意自身保護。6發生火險，及時報告消防中心，及時撲救，組織疏散。事后積極協助公安保衛部門查找原因。7與病理科所有職工簽訂安全責任書。8進一步明確各級人員職責，將安全責任分解到

45、人。9每日安全責任人檢查安全工作落實情況。10制定病理科責任及安全預案。三、科室定期對各環節安全工作進行檢查，對查出隱患及不足之處及時整理。二十六、病理科加班管理制度1.病理科實行八小時工作制，在通常情況下，不宜安排八小時以外的工作，各項技術和診斷工作都應安排在八小時以內完成，當日未能完成的工作，應順延到第二個工作日。2. 加班是指需要當日必須完成的工作，但在正常八小時內又不能完成，需要延長工作時間才能完成工作，或八小時以外的臨時性工作。3.需要加班完成工作，嚴格實行登記和審批程序。4.科內加班如科研、設備維修等科室內部臨時性任務需要加班時，由科主任批準。5.院內加班如冷凍切片、尸體解剖、心肺

46、移植活檢等需要病理科工作人員加班完成時。首先由需求科室向醫務處或總值班室提出申請，由醫務處或總值班室通知病理科主任，科主任根據工作需要安排實際加班人員和人數，并請醫務處或總值班室解決和落實加班人員來往的交通問題，保證其安全。6.參加加班的人員應登記加班的內容、時間、人員名單，以及到院和離院的時間。同時做好任務來源記錄：需求科室及聯系人、醫務處或總值班人員，通知的時間，需要接送人員的地點。7.病理科其他工作人員不得自行決定冷凍切片、尸體解剖、心肺移植活檢等外部加班工作。如個人自行決定加班，所發生的糾紛或安全隱患，由當事人自行負責。8.病理科工作人員因個人原因自行加班也應做好登記，包括加班的事由、

47、離開科室的時間，并注意科室和個人的安全。9.病理科在讀研究生因工作和實驗需要加班時，應報科主任批準，并做好登記，保證科室和個人安全。二十七、儀器的使用和保養制度1. 顯微鏡.應加罩,放置于干燥,少灰的房間,勿暴露在日 光中。電光源的顯微鏡使用完畢后必須將亮度打倒最小,然后關閉電源(目鏡上的灰塵,應先用吸耳球吹凈,再用察鏡紙由內向外檫試),每次用完后須蓋好,由專業人員定期維修保養。2. 切片機。切片時用力要均勻,每次用完后將機器掃干凈,然后用松節油檫試,需要加油的地方加上潤滑油。3.自動脫水機(提籃式)。設定好程序,檢查加熱部分的水位,檢查提籃周圍有沒有大頭針外露,以防提籃卡住。4.溫箱。要定期檢查。 二十八、病理科醫療廢物(廢液 標本)管理制度分類收集工作制度1. 根據醫療廢物的類別，將