1、精選優質文檔-傾情為你奉上下列內容包括階段小結、交班記錄、接班記錄、轉出記錄、轉入記錄、疑難病例討論記錄、術前討論記錄、術前小結、手術記錄、術后首次病程記錄、有創診療操作記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、24小時內入出院記錄和24小時內入院死亡記錄的標準格式，請參照進行書寫。2012-02-09 09:30 階段小結，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。已住院天。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。目前情況：簡要敘述目前的病情、查體及重要輔助檢

2、查。目前診斷：診療計劃：醫師簽名：2012-02-10 09:30 交班記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。交（接）班記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、交班時查體及重要輔助檢查。目前診斷：交班注意事項：交班醫師：2012-02-10 10:00 接班記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：概述住院以

3、來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔助檢查。目前診斷：接班診療計劃：接班醫師：2012-02-10 09:30 轉出記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。今日轉往科繼續治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因（轉科原因及會診意見等）并請示醫務科獲準后，轉往科進一步治療?！鞭D出記錄應由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫

4、完成（緊急情況除外）。轉科記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、轉出時查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉科目的：注意事項：科：2012-02-10 10:00 轉入記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院科。今日轉入我科繼續治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程，最后寫“因XXXXXX（轉科原因及會診意見等），于2012年02月10日09時50分從科轉入我科進一步治療?！鞭D入記錄應由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄可代替階段小結。目前情況

5、：簡要敘述目前的病情、轉入后查體及重要輔助檢查。目前診斷：轉入診療計劃：科：2012-02-10 11:30 疑難病例討論記錄討論時間：2012年02月10日10時20分主 持 人：。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師擔任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應的專業技術職務，必要時可請護士長參加。討論意見：醫師（經管醫師）匯報病史及經過：，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。，。（要抓住重點，簡明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞明確診斷、具體治療方案、

6、治療風險、病情預后等來確立具體討論目的）。醫師：。主治醫師：。副主任醫師：。副主任醫師：總結意見，得出最終結論。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經管醫師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫師意見一般應按職稱從低到高記錄，也可按發言先后順序記錄）記錄者：2012-02-11 11:00 術前討論記錄討論時間：2012年02月11日09時00分主 持 人：。注意主持人只能由上級醫師擔任；一般在患者病情較重或手術難度較大時才需要組織術前討論；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應的專業技術職務，必要

7、時可請護士長參加。討論意見：醫師（經管醫師）匯報病史及經過：，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。，。（要抓住重點，簡明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞術前準備情況、手術指征、手術具體方案及優缺點、可能出現的意外及防范措施等來確立討論目的）。醫師：。主治醫師：。副主任醫師：。主任醫師：總結意見，做出最后決定。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經管醫師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫師意見一般應按職稱從低到高記錄，也可按發言先后順序記錄）記錄者：2012-02-11 16:00 術前小結簡要病情：，歲，因“”于2012-02-07 10:30收入我院。（簡要敘述目

8、前的病情、重要查體及相關輔助檢查；另外務必要體現出手術者術前查看患者的相關情況。一般情況下，需要麻醉醫師施行麻醉的擇期手術才必須寫術前小結。）術前診斷：手術指征：要分別寫出手術適應癥和禁忌癥。擬施手術名稱和方式：用中文書寫，如屬探查手術，應盡可能附加上探查之后擬繼續做何手術的打算。擬施麻醉方式：術前準備：包括1常規化驗檢查和特殊檢查結果；2備皮及某些?？频氖中g局部準備；3血型及備血數量；4皮膚過敏試驗；5術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；6與患者和直系親屬或委托人的談話內容記錄。術中注意事項：依手術中解剖部位的不同而注意手術操作中可能出現的副損傷，如甲狀腺次全切除手術中的喉上神經、喉返

9、神經的保護，腫瘤手術的基本操作原則等。術后注意事項：主要寫出術后可能出現的并發癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。醫師簽名：手術記錄姓名：性別：年齡：歲科別（病區）：床號：住院號：手術日期：2012-02-12手術名稱：術中診斷：手術開始時間：08:50手術結束時間：10:10手術者：助理手術者：麻醉方式：麻醉醫師：術中使用特殊藥品和（或）醫療器械：手術經過：手術經過的記錄必須包含以下內容：1體位。2手術部位消毒方法。3手術切口及組織分層解剖。4手術步驟，包括探查臟器的順序，術中所見病灶的解剖位置、外觀形態、大小、與周圍組織的關系等（必要時繪圖表示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）

10、腔內積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情況，縫合方式、縫線種類與規格，特殊補片或移植物的種類、來源與規格，引流物放置部位，創口處理方式，關腹（胸、盆、顱）腔前的紗布、器械清點、核準等。術中有予以特殊處理如氣管切開、呼吸機的使用，或體外循環、應用除顫器等均應扼要說明。5如改變原手術計劃，須闡明理由，并征求近親屬的意見簽字后執行。6要記錄術中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標本去向，是否送病理檢查。7術中麻醉及麻醉中病人情況和所發生的意外情況、麻醉效果等。8術中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、各種支架、疝修補器材等，要將名稱、型號、產地、使用期限等說明貼在病歷上備查。9術

11、中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。10手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。11手術記錄要求由第一手術者親筆書寫，如系第一助手所寫必須由手術者簽名負責，不能代簽。手術記錄要求術后24小時內完成。12手術記錄應當另起一頁書寫，即單獨占一頁或多頁。簽名：2012-02-12 10:40 術后首次病程記錄今日08:50在下為患者施行?；颊咧?，麻醉成功后，作，術中見（簡明扼要描述術中所見及操作、有無取病理標本、有無留置引流管等，要寫出術中診斷是什么）。手術及麻醉均順利，術中失血約ml，液體總入量ml（其中輸紅細胞懸液ml，血漿ml），總出量ml（其中尿量ml）。術畢10:20患者安返

12、病房（走回或平車推回），返回病房后的生命體征及其他重要查體。要注意記錄術中所取病理標本是否已建議家屬送檢并及時追查結果。術后首次病程記錄應由參加手術的醫師在患者術后即時完成。術后處理措施及注意事項：給出術后治療建議，以及術后應當特別注意觀察的事項。醫師簽名：2012-02-12 10:40 記錄（有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄，應當在操作完成后即刻書寫，總體格式基本同日常病程記錄，但內容必須包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應、操作完成后的注意事項及是否向患者說明等。以下為一“胸

13、腔穿刺引流記錄”的范例：）今日10:10在床旁為患者行右側胸腔穿刺置管引流。患者置半臥位，局部用碘伏消毒后，鋪無菌巾，以右腋中線第8肋間作穿刺點，5%利多卡因局部浸潤麻醉成功后，用穿刺針小心刺入右側胸腔，可見淡黃色胸水抽出，導絲協助置入雙腔引流管，外接無菌引流袋，引流管用4#絲線縫合固定于皮膚，緩慢引流出胸水，見雙腔管均通暢，再次予穿刺點碘伏消毒，無菌敷貼包扎妥當，結束操作。操作全程順利，操作結束后見引流管內淡黃色胸水持續緩慢流出，患者自覺呼吸困難及心累、氣促有所好轉，未訴其他明顯不適。囑其繼續低流量吸氧，半臥位休息，胸水每日釋放總量不超過900ml。密切觀察引流情況及病情變化。操作者：主治醫

14、師、住院醫師。醫師簽名：2012-02-12 19:00 搶救記錄（搶救記錄應當在搶救結束后即刻書寫，如的確因故不能即刻書寫也必須在搶救結束后6小時內據實補記并加以說明；搶救記錄的內容應包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等；記錄搶救時間應具體到分鐘。以下為一范例：）患者于18:00突然出現呼之不應，呼吸減慢、變淺，心率減慢至約20-30次/分，血壓測不出，脈搏微弱，立即給予30:2心肺復蘇，雙側肘正中靜脈各建立1靜脈通道并各使用乳酸鈉林格氏液500ml快速滴入，同時電話通知主治醫師（總住院醫師）及副主任醫師（三線值班醫師）協助搶救；18:03給予“利多卡因1

15、00mg iv，腎上腺素1mg iv，阿托品1mg iv”，持續胸外心臟按壓并開始使用簡易呼吸器外接氧氣人工呼吸，患者仍呼之不應，心電監護提示竇性心律無恢復；18:05體外除顫儀到位，使用200J進行電除顫1次并繼續心肺復蘇，患者仍無自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J進行電除顫1次并繼續心肺復蘇，心電監護仍提示竇性心律無恢復；18:10氣管插管成功，使用球囊輔助人工呼吸，開始持續胸外心臟按壓；18:11應用“洛貝林3mg iv，間羥胺0.375g iv”，患者仍無自主心跳及呼吸；18:12使用300J進行電除顫1次并繼續胸外心臟按壓，心電監護仍提示竇性心律無恢復；18:15副主任醫師查

16、看患者，指示再次應用“腎上腺素1mg iv，洛貝林3mg iv，間羥胺0.375g iv”并繼續胸外心臟按壓；18:18使用360J進行電除顫1次并繼續胸外心臟按壓，心電監護仍提示竇性心律無恢復；18:22征得患者同意后，予“利多卡因100mg、腎上腺素1mg、阿托品1mg心內注射”并繼續胸外心臟按壓，患者仍無反應；18:24、18:28各使用360J進行電除顫1次并繼續胸外心臟按壓，心電監護仍提示竇性心律無恢復；至18:30患者仍無自主心跳及呼吸，雙側瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心電圖提示等電線，遂停止搶救，宣告患者臨床死亡。參加搶救人員：副主任醫師（三線值班醫師）、主治醫師（總住

17、院醫師）、住院醫師、護師、護士。醫師簽名：2012-02-13 09:50 出院記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30住入我院科。至2012-02-13 09:30出院，住院總天數6天。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、主要的體格檢查、專科檢查及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：概述住院期間主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無并發癥或不良反應及其他診治經過等；如做過手術，要注明手術名稱、方式及病理檢查結果；診治還存在什么問題均需說明。出院記錄應單獨一頁，由經治醫師在患者出院后24小時內完成。出院診斷：診斷要用中文全名稱，盡量符合國際疾病分類I

18、CD-10的規定。出院情況：簡要描述患者出院時的一般情況，重要查體及輔助檢查等。出院醫囑：要包括1病休時間；2繼續治療的詳細醫囑；3如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項；4康復活動指導，包括恢復工作或勞動后注意事項；5出院后有關隨訪以及其他需要特別關照病人的注意事項。醫師簽名：2012-02-13 10:00 死亡記錄，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。于2012-02-13 10:30在經搶救無效死亡。入院情況：概述入院時的陽性病史、主要查體及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經過：簡要描述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經過，重點記錄病情惡化的過程及搶救經過

19、。搶救中每一次病情大的演變及實施的每一項操作，記錄時間應盡量精確到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及是否同意尸檢的情況也應在這里說明。死亡記錄應單獨一頁，由經治醫師在患者死亡后24小時內完成。死亡原因：應填寫導致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導致死亡最主要的診斷依次列出醫師簽名：2012-02-15 16:00 死亡病例討論記錄討論時間：2012年02月15日14時00分主 持 人：主任醫師（科主任）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師擔任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄認可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出

20、相應的專業技術職務，必要時可請護士長參加。討論意見：醫師（經管醫師）匯報病史及經過：，歲，因“”于2012-02-07 10:30入院。于2012-02-13 10:30在經搶救無效死亡。，。（要抓住重點，簡明扼要，對病情惡化的過程及搶救經過可重點描述?？偟恼f來，相當于對“死亡記錄”中的“診療經過”進行再精簡。）醫師：。醫師：。主治醫師：。副主任醫師：。主任醫師（科主任）：總結意見、經驗及教訓。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經管醫師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫師意見一般應按職稱從低到高記錄，也可按發言先后順序記錄；死亡病例討論（記錄）應在患者死亡后1周內完成，且死亡病例討論記錄應另起一頁書寫，即單獨占一頁或多頁。）記錄者：24小時內入出院記錄姓 名：職 業：性 別：入院時間：2012-2012-2012 2012:2012年 齡：出院時間：2012-2012-2012 2012:2012主訴：入院情況：簡明扼要敘述入院時的現病史（重點寫出為何入院）、既往史