1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)療風險管理方案在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為避免醫(yī)療風險發(fā)生，條醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理方案。1、 指導原則醫(yī)務人員士醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。2、 醫(yī)療風險管理制度1、 院長是全院風險管理工作的第一責任者，分管院長承擔分管部門的風險

2、管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。2、 醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。3、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。4、 院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展以來風險管理專項整治活動，每季度結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。5、 科級質(zhì)量與安全管理小

3、組每月對現(xiàn)有的規(guī)章制度、操作規(guī)范、診療指南進行學習，分析科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量事件，避免可預測的醫(yī)療風險。6、 科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開科內(nèi)會議，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科室可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務科、護理部等相關職能部門。在每月活動中，查找出風險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。7、 院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已實

4、施的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性、及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見及時給予答復。8、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會至少每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終獎全年情況進行匯總、分析，提出下一年度醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。3、 醫(yī)療風險識別與監(jiān)控范圍（1） 臨床1、 推諉、延誤救治；2、 未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；3、 重點患者管理不到位；4、 入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的患者；5、 院內(nèi)急會診未按時到達；

5、6、 超權限開展診療或擅自改變集體討論診療方案；7、 各種醫(yī)療意外；8、 非計劃再次手術；9、 重大、疑難、復雜、危重等手術未經(jīng)術前討論和審批；10、 患者身份識別錯誤或手術部位、方式錯誤；11、 麻醉、護理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；12、 使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；13、 急救藥品、設備不能及時到位或失效；14、 無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。（2） 醫(yī)院感染1、 重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；2、 多重或泛耐藥菌株感染；3、 消毒、隔離、預防違規(guī)。（3） 醫(yī)技部門1、 “危急值（像）范圍”檢查結果；2、 醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；3、 醫(yī)用試劑或材料不合格

6、，保管不當。（4） 藥劑1、 處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；2、 嚴重的藥物不良反應；3、 藥物存放不當，效期已過。（5） 儀器、設備、器械1、 醫(yī)療儀器、設備運轉異常；2、 醫(yī)用器械使用不正確；3、 醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。（6） 醫(yī)患矛盾1、 醫(yī)療損害爭議；2、 醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；3、 患者滿意率明顯下降；4、 患者占床不出院，高額醫(yī)療費用拖欠。（7） 后勤保障1、 供電、供水故障；2、 防滑跌未警示或未采取措施；3、 應急逃生通道不暢或設施失效；4、 其它不良事件。4、 醫(yī)療風險監(jiān)控、報告與分析評估（1） 風險監(jiān)控與報告醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診

7、療過程中自我查找、同事體系、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風險因素監(jiān)查，院領導查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況，應通過電話或填寫醫(yī)療安全不良事件報告表，即時報告科主任、相關職能部門負責人，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應部門聯(lián)系。有關部門深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應急處置，并做好記錄，必要時上報主管領導。（2） 風險分析評估各科室、各職能部門應按照有關的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定進行醫(yī)療分析信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質(zhì)和根源，嚴重的或帶有共性的問題，提交相應醫(yī)院管

8、理委員會或院辦公會討論、分析和定性。5、 風險處理即時適當?shù)母深A與處理是醫(yī)療風險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風險控制的作用和成效，發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：（1） 臨床類風險涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)教科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首診負責制等相關制度和規(guī)定調(diào)處；組織積極有效救治，盡力減少風險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用。（2） 醫(yī)院感染風險各臨床科室，將發(fā)生的院感風險

9、，立即上報院感科，院感科迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合要求的情況。（3） 醫(yī)技部門風險各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)教科按照危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)教科后立即查明原因，盡力糾正。（4） 藥劑風險臨床醫(yī)師、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按藥物不良反應報告與處置規(guī)定處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當

10、，藥劑科立即撤柜、清理。（5） 儀器、設備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)教科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按照質(zhì)量考核標準處理。（6） 醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒，通過電話上報綜合辦或醫(yī)教科，職能科室根據(jù)事態(tài)及時到達科室，了解緣由、分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當事人和科室按相關規(guī)定處理。（7） 后勤保障風險各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知后勤值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告后勤科，并采取措施，制止事態(tài)

11、發(fā)展，減少損失。按原有規(guī)定考核處理。6、 醫(yī)療風險預警：（1） 醫(yī)療風險預警標準（以下情況應當預警）1、危重患者搶救及高風險手術患者。2、急、重、危患者應做特殊檢查和處理的，轉診患者具有一定風險的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。6、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后

12、果的。8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好及時保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品、材料、儀器設備試用期和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11、對患方認為服務態(tài)度不好、使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。（二）醫(yī)療風險預警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科室成員、科主任預先收集信息。對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，由科室成員、科主任通過書面或電話報告醫(yī)教科備案，必要時報告分管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報告醫(yī)教科。（三）醫(yī)療風險預警通告對于可能發(fā)生的風險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必