1、福建省2018年中醫和中西醫結合醫院評價標準說明：1. 適用范圍：本評價標準適用于二級、三級中醫醫院和中西醫結合醫院。2. 評價結果分檔：評價標準總計分值300分，各指標只在指標分值范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。評價總得分255為“優秀”；225總得分255為“良好”；195總得分225分為“合格”；總得分195分為“不合格”。3.評價結果應用：（1）前后兩次等級評審之間的年度評價得分（以各年度平均得分計算）計入其中后面一次的等級評審得分，分值占評審得分的30%。（2）省屬公立中醫醫院（含福建中醫藥大學附屬康復醫院）2018年度評價結果將作為“省屬醫院醫療質量綜合評價情況”的考核結果，納入省

2、屬公立醫院院長2018年度績效考核。當年已評審的省人民醫院、省第二人民醫院不再組織評價，評價得分按照評審細則第一部分第二四章、第二部分第三五章的評審得分進行折算。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、 落實醫療質量安全核心制度，保障醫療安全（100分）2515551.1 醫院貫徹醫療質量安全核心制度要點，細化并落實18項核心制度，保障醫療安全。1.1.1 醫院制定并細化本機構18項醫療質量安全核心制度；對全體醫務人員開展培訓、教育、考核，全體醫務人員掌握并遵循18項核心制度。1.1.2 落實院、科兩級質量管理責任體系，定期對院、科兩級醫療質量安全核心制度執行情況進行督導檢查

3、（每季度至少1次）并制定整改方案，方案針對性強、切實可行。1.1.3 醫院將18項核心制度執行情況納入醫師和科室的績效考核、職稱評聘、評先評優等，執行有力、落實到位、成效顯著。醫院撰寫本機構醫療質量安全報告（每年1-2次），并運用報告開展質量管理活動，持續改進成效顯著。查閱相關資料，未制定本機構18項核心制度，不得分；制定的核心制度內容不全面、不準確每項扣0.5-1分；未進行培訓、教育、考核，扣2-3分；現場訪談1名醫生和1名護士，不知曉核心制度，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分。查閱相關資料，未建立院、科兩級質量管理責任體系，不得分；落實不到位，酌情扣分；未定期對醫療質量安全核心制度執行情況

4、進行督導檢查，扣1分；未制定整改方案，扣0.5分。查閱相關資料。未納入績效考核、職稱評聘、評先評優等，不得分；落實不到位，酌情扣分。無醫療質量安全報告，扣0.5分；持續改進無成效或成效不明顯，酌情扣分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、 落實醫療質量安全核心制度，保障醫療安全（100分）50103431.2 醫院執行醫療質量安全核心制度，各部門職責和各級各類醫務人員崗位職責清晰，落實到位。1.3 臨床用血管理1.3.1 落實中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規范等有關法律和規范，制定臨床輸血管理相關制度和實施細則，內容涵蓋本機構輸血管理的全過程

5、。對醫務人員進行臨床輸血相關法律、法規、規章制度以及輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。1.3.2 建立臨床科室和醫師臨床用血合理評價和公示制度。1.3.3 執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。抽查運行病歷10份（術科、非術科各5份）。查閱相關資料并現場查看。發現1項醫療質量安全核心制度未落實扣5分；落實不到位，酌情扣分（每項至少扣0.5分）。二級醫院無輸血病歷的，可只檢查1.3.1,其余2項分值予以折算（第一部分得分=實際檢查得分/93*100）查閱相關資料，無相關制度和實施細則，不得分；內容未涵蓋全過程，扣0.5分；未對醫務人

6、員進行相關培訓，扣2分。醫務人員對輸血的相關制度、技術規范不熟悉，酌情扣0.5-1分。查看資料，未定期進行用血合理評價及公示，不得分。抽查3份運行或歸檔的輸血病歷，存在不合理用血，不得分。抽查3份運行或歸檔的輸血病歷，未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣2分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、 落實醫療質量安全核心制度，保障醫療安全（100分）1543351.4 醫療技術管理1.4.1 依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批

7、、管理流程。1.4.2 有醫療技術管理制度，醫療技術（現代醫療技術和中醫醫療技術）管理符合國家相關規定與管理辦法。落實醫學倫理委員會審查制度。不應用未批準或已經廢止和淘汰的技術。1.4.3 制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。1.4.4 建立醫院及個人醫療技術管理檔案，加強醫療技術目錄管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。查閱相關資料，實地考查，并抽查

8、2項醫療技術審批及管理資料。發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門負責，扣1分；管理資料不完整，每項扣0.5分；無統一流程，每項扣0.5分。查閱相關資料，實地考查。無制度，或醫療技術管理不符合國家相關規定與管理辦法，不得分；未落實醫學倫理委員會審查制度，不得分，工作不規范扣1分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分。查閱相關資料，隨機抽查醫療技術、新技術項目各1項。無預警機制和處置預案，不得分。未開展全程追蹤管理，或未開展隨訪評價，扣0.5分；新技術檔案資料不完整，扣0.5分。未建立醫療技術檔案，或醫療技術目錄管理不完善，或未落實手術分級與準入管理，每項扣0.5分；資料不完整

9、，每項扣0.3分。發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分；無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分二、 加強合理用藥、護理、院感等管理，開展社會評議醫院（100分）535520582.1加強合理用藥合理檢查、規范處方書寫，提高中醫病歷管理質量2.1.1 落實處方點評制度，有制度、有執行記錄，定期點評，并公布結果，對不合理處方進行干預。2.1.2抗菌藥物使用強度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，類切口（手術時間2小時）預防性抗菌藥物使用率30%。2.1.3 入院記錄四診資料完整，首次

10、病程記錄、病程記錄體現理法方藥一致性，中醫方藥記錄格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規范要求。2.1.4辨證使用中成藥（含中藥注射劑），門診中成藥配伍合理，符合聯合用藥原則，使用劑量、用法正確。2.1.5 中藥處方格式及書寫符合中藥處方格式及書寫規范要求。查閱資料，內容有缺項、工作不理想的，酌情扣分。查閱前1年相關資料，并隨機抽取前1年的類切口病歷10份。每超過1個百分點，每項指標扣0.5分。抽查近1年20份病歷。四診資料不完整，每份病歷酌情扣0.5-1.5分；理法方藥不一致，每份病歷扣1.5分；中醫方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。抽查近1年10份病歷，使用中成藥無記錄、未辨證

11、或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理，劑量、用法錯誤的，每張處方扣0.2分。抽查近1年20張門診飲片處方，處方格式及書寫不符合要求，每張處方扣0.2分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分二、 加強合理用藥、護理、院感等管理，開展社會評議醫院（100分）552.1.6 執行醫療機構病歷管理規定、中醫住院病案首頁數據填寫質量規范等有關法規、規范要求，設置病案科（室），按規定保存病歷資料，建立醫院內部病案首頁質控指標并組織落實，不斷提高中醫病案首頁書寫質量。2.1.7 大型影像設備檢查陽性率符合要求。大型X線設備檢查陽性

12、率50%，CT、MRI檢查陽性率60%。查閱相關資料。未設置病案科（室）不得分。未建立中醫病案質量控制體系，不得分。抽查近1年10份歸檔病歷（包括手術病歷及非手術病歷）。未開展中醫病案首頁質控，不得分；首頁書寫不規范， 或與病程記錄、醫囑、收費不符合，酌情扣分（至少扣0.5分）。查閱前1年相關資料，每項降低1個百分點，扣0.2分。102442.2 醫院感染管理2.2.1 醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。2.2.2 開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管

13、導管相關血流等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。2.2.3 學習并落實中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行），進一步規范中醫醫療技術操作，預防和控制中醫醫療技術相關性感染事件的發生。查閱相關資料。專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，扣0.5分；無監測記錄與分析報告，扣0.5分。查閱相關資料，并隨機抽查1個重點部門和1個重點部位。未實施監測，不得分；對感染較高風險的科室未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。查閱相關資料及現場查看，未開展預防與控制中醫醫療技術相關性感染的知識及技能培訓，扣2分。現場走訪針灸科、

14、推拿科等科室，不符合醫院感染管理要求，發現一起扣1分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分二、 加強合理用藥、護理、院感等管理，開展社會評議醫院（100分）7342.3優質護理服務2.3.1 病房護理人員與病區實際床位數比例達到0.4:12.3.2 推廣優質護理服務工作，落實責任制整體護理，加強以護理內涵建設為核心的優質護理服務。查閱人事檔案并實地考查1個病區近3個月護理人員排班表，比例不達標，不得分。病房開展優質護理服務比例，三級醫院未達100%，二級醫院未達50%，每低5%，扣1分。3055202.4.醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議，開展社會評議醫院。2.4.

15、1 有定期收集院內、外對醫院服務意見和建議的相關制度和多種渠道。有指定部門負責本項工作，職責明確。2.4.2 醫院對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續改進措施并得到落實，持續改進有成效。2.4.3 在2018年全省醫院滿意度調查中社會評議滿意度應達到85%以上，且未被誡勉談話或黃牌警告。查閱相關資料。未定期收集院內、外對醫院服務意見和建議的相關制度和多種渠道，不得分；未有指定部門負責，不得分。查閱相關資料。未對收集的意見和建議進行分析和反饋，不得分；未有持續改進措施，酌情扣分。根據省衛生計生委委托開展的第三方調查結果進行評分。滿意率85%，但75%的，每低1個百分點扣1.5分；75%的不

16、得分。有被誡勉談話或黃牌警告，不得分。項 目分值評 價 要 點檢 查 方 法扣分理由扣分得分三、保持和發揮中醫藥特色優勢（100分）三、保持和發揮中醫藥特色優勢（100分）46106126123.1 實施中醫診療方案和臨床路徑，發揮中醫藥特色優勢3.1.1 在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際制定科室優勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少選擇3個）。（注：1.二級醫院病種數為2個以上，扣分標準與之相應；2.中西醫結合醫院為中西醫結合優勢病種的中西醫結合診療方案）3.1.2 醫師掌握本專科診療方案。3.1.3 診療方案在臨床中得到應用。3.1.4 每年對診療方案實施情況及中

17、醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。3.1.5 開展常見病、多發病臨床路徑和中醫優勢病種中醫臨床路徑管理工作，開設病房的科室，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種數不少于2個，或醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數30種（二級醫院20種），臨床路徑在臨床中得到應用。其中重點專科路徑管理病種年度出院病人臨床路徑管理比例50%，完成率70%。以下抽查2個臨床科室（近1年資料），其中1個為重點專科，另一個為非重點專科：無中醫診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣1.5分；中醫診療方案未與本院實際結合，每個病種扣1.5分；診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、中醫藥綜合治療

18、方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未組織實施，扣2分；組織不到位，或缺少原始資料，酌情扣分（至少扣0.5分）。現場訪談2個科室各3名中醫類別執業醫師（初、中、高級職稱各1名，且含科室負責人1名）。每人訪談1個優勢病種。科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣2分；其他醫師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.5分）。抽查2個科室各6份病歷（至少有3個病種）。未執行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執行，酌情扣分（至少扣0.5分）。查閱上年度資料，未對中醫優勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣2分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個

19、病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優化，每個病種扣1分；優化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。查閱相關資料，并隨機從醫院提供的實行中醫臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關資料。未開展中醫臨床路徑管理，不得分；病種數不符合要求，扣3分；未制定中醫臨床路徑實施方案，扣3分；方案未落實，扣2分；抽查3份運行或歸檔病歷，未執行臨床路徑，每份病歷扣2分；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。重點專科路徑管理病種臨床路徑管理比例<50%，或完成率<70%，酌情扣分（最多扣2分）；未提供有效證據的原始資料，扣1分。63.2 門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例，中

20、醫醫院、中醫專科醫院60%，中西醫結合醫院40%。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%以上），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。63.3中藥飲片處方占門診處方總數的比例，中醫醫院30%，中西醫結合醫院20%；中醫專科醫院中藥飲片和醫療機構中藥制劑處方占門診處方總數的比例40%（針灸、推拿或按摩、康復醫院中藥飲片處方占門診處方總數的比例20%）。實地檢查與醫院統計結果差異較大（相差±10%以上），不得分；每低于標準1個百分點，扣1分。 三、保持和發揮中醫藥特色優勢（100分）63.4 采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例，中醫醫院10%，中西醫結合醫院8%。（針灸、推拿或按摩、康復醫院采用非藥