1、第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診斷/問題預期目標 護 理 措 施停止時間評價效果年-月-日疼痛-與疾病自減輕或緩解疼痛1.嚴密觀察疼痛情況,診斷未明時，禁用止痛藥。身有關2.監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時1次。3.給予精神安慰和心理疏導，以取得患者的合作。4.適當調整體位，減輕患者疼痛感。5.術后遵醫囑給予鎮痛劑，并觀察記錄用藥后療效。6.指導患者通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力。焦慮-與疾病自身有減輕焦慮或消除1、熱情接待患者，提供安靜、舒適、無不良刺激病室環境介紹有關醫護人員及病有關 焦慮室有關規章制度消除患者的陌生感。2、主

2、動與患者交談溝通了解情況及時進行心理疏導。3、講述術前準備重要性以及各項檢查、操作目使患者能主動配合完善相關檢查和治療。4、對患者提出疑問給予明確、有效答復以消除其顧慮。1.評估患者軀體移動障礙降低程度。2.向患者提供有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。3.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動。4.協助臥床患者洗漱、進食、排泄及個人衛生活動等。5.移動患者軀體時，動作穩、準、輕，以免加重患肢損傷。保證患者的安全。6.預防軀體移動障礙的并發癥：（1）保持肢體功能位，協助患者經常翻身，更換體位。（2）適當使用氣圈、氣墊等抗壓器材。（3）采取預防便秘措施。（4）指導并協助患者進行功能鍛煉，

3、預防關節僵硬或強直。（5）指導患者康復訓練及使用輔助器材。自理缺陷-與生活生活得到部分自理1、備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方（注：實現目標 部分實現 ×未實現） 制定計劃人簽名（手簽）： 評價人簽名（手簽）： 第1頁第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診斷/問題預期目標 護 理 措 施停止時間評價效果年-月-日不能自理有關2、 及時提供便器，協助大小便并做好便后清潔衛生。3、協助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。4、提供合適的就餐體位與床上餐桌板。5、保證食物溫度在38左右，軟硬適中，以適合咀嚼和吞咽能力。6、指導病人及家屬制定并實施切

4、實可行的康復計劃。7、協助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進行力所能及的自理活動。8、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。營養不足-與疾病有營養狀態有所改善1、與患者及家屬一起尋找導致營養不良的原因，以便改善營養狀態。關、長期臥床有關2、了解患者的進食習慣，包括喜好的食物、口味及進食時間等。（1）盡量選擇合適患者口味的食物、小兒多食酸奶。（2）鼓勵少食多餐，注意食物色、香、味。3、為患者提供潔凈、清新的進餐環境。4、向患者及家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，多飲水。5、遵醫囑使用支持療法：少量多次輸新鮮血、氨基酸、蛋白質等。疼痛和肌痙攣與解除或減輕1、一般情況差，體溫

5、較高，截癱或椎體不穩的患者絕對臥床休息疾病有關、長期臥床2、使用石膏固定的患者指導肢體肌肉舒縮活動，向患者及家屬講解石膏肢體功能有關鍛煉的意義和方法。3、指導患者石膏固定肢體鄰近關節的活動。4、加強未行石膏固定肢體的主動活動，以促進全身血液循環，防止廢用性萎縮。5、病情允許時鼓勵下床活動，先在床邊站立，后使用拐杖、助行器短距離行走。6、石膏拆除后每天按摩肌肉2-4次，并督促加強主動活動。有發生窒息的危險-未發生窒息1、頸椎結核患者必須向患者及家屬說明頸椎結核出現咽后壁膿腫時可導致吞咽困與疾病自身有關難。（注：實現目標 部分實現 ×未實現） 制定計劃人簽名（手簽）： 評價人簽名（手簽）

6、： 第2頁第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診斷/問題預期目標 護 理 措 施停止時間評價效果2、指導患者所進食物質的質地與進食方法：根據吞咽程度選擇質地松軟、易消化的高蛋白、高糖、豐富維生素與果膠飲食、半流質乃至流質，進食速度均勻且慢，防止食物嗆入氣管而窒息。3、全麻術后患者在清醒前去枕平臥，頭偏向一側，并有專人守護，避免嘔吐誤吸。4、一旦出現窒息，迅速吸出異物，必要時氣管切開。自我形象紊亂 ：與積極功能鍛煉1、講解疾病發病原因和臨床表現說明經過術和藥物治療后疾病癥狀逐漸形象改變性征改消失。變2、利用同種病例已治愈病友做現身宣教鼓勵和幫助患者恢復自

7、信3、做好心理護理找出患者不良心態之癥結及時對癥疏導使其情緒穩定，愉快接受治療和術4.講解術后排尿功能訓練等康復知識。有皮膚受損的危險-皮膚完好無破損1.保持床單位清潔、平整、無碎屑。與長期臥床、營養狀2.建立翻身卡，定時協助患者翻身叩背，按摩骨突處。況有關3.正確使用減壓用品，如糜子墊、三升袋、氣墊圈等，指導家屬正確使用。4.為患者翻身時避免拖、拉、拽，各項護理操作輕柔。5.保證皮膚清潔干燥，勤換內衣褲。術后潛在并發癥呼吸平穩無缺氧1、密切觀察胸椎結核患者行病灶清除術后的呼吸情況，是否伴有紫紺。 氣胸2、高流量吸氧3、患者行胸腔穿刺閉式引流術后，應保持引流通暢。潛在并發癥癱瘓未因體位不適導致

8、1、向患者及家屬反復說明臥床休息的必要性，強調脊柱結核輕癱瘓病人不能下地或癱瘓加重癱瘓或癱瘓加重活動，以免導致癱瘓或癱瘓加重，2、輕癱瘓患者絕對臥床休息。3、脊柱結核患者翻身時，注意保護病灶部位。（注：實現目標 部分實現 ×未實現） 制定計劃人簽名（手簽）： 評價人簽名（手簽）： 第3頁第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診斷/問題預期目標 護 理 措 施停止時間評價效果（1）頸椎結核患者翻身時，應有專人保護頭頸部。（2）臥于帶頭的支具的患者床上翻身時，以避免直接翻身不當造成脊髓、神經損傷。4、脊柱結核患者行病灶清除術后，注意觀察其雙下肢運動

9、、感覺、大小便等情況。若功能改善，表示脊髓受壓已解除，若功能變差，則可能為脊髓水腫等，應及時報告醫師做出相應處理。知識缺乏：功能鍛煉掌握功能鍛煉及自1、向患者講解疾病相關知識及功能鍛煉的重要性與方法。及出院后自護知識護知識2、長期臥床的患者，主動翻身、坐起，鼓勵下床活動（截癱后脊柱不穩者例外）3.合并截癱或脊柱不穩者，鼓勵患者作抬頭、擴胸、深呼吸、咳嗽和上肢運動，同時進行被活動并按摩下肢各關節，以防止關節粘連、強直。4、進行功能鍛煉時應注意：（1）術后1-2天內有發熱時，則不宜鍛煉以免引起疼痛，加重心臟負擔，使病情惡化。（2）活動量根據患者耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，且應循序漸進，持之以恒

10、。（3）鍛煉過程中，觀察患者有無不良反應，如活動后出現精神不振，疲乏無力、疼痛加劇，病情加重等，因暫停鍛煉。5、向患者及家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配合，以鞏固手術療效，達到康復目的。（1）向患者及家屬壽命骨與關節結核的病程較長，療效緩慢，完全康復需1-2年，出院后仍需共同配合治療，才有可能治愈，并減少復發率。（2）適當休息（3）進食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維、豐富果膠成分的食物，以保證營養需求。（4）堅持藥物治療，因為骨關節結核病灶進展較慢、血液供應差，影響藥物滲入，因而用藥時間較長。用藥時間根據結核病灶的不同而異：A：膝、肘 腕、踝、手、足等中小關節結核用藥時間為1年左右。

11、B：肩、髖、骶髂、脊柱等大關節結核用藥時間為2年左（注：實現目標 部分實現 ×未實現） 制定計劃人簽名（手簽）： 評價人簽名（手簽）： 第4頁第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診斷/問題預期目標 護 理 措 施停止時間評價效果右，C：觀察藥物毒副作用，定期到醫院見檢查血象、血沉、肝功能、聽力等，并向醫師匯報主觀癥狀。（5）了解痊愈標準，避免過早中斷治療，A:全身情況良好，體溫正常，食欲好，血沉正常，B：局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。C:X線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或已被吸收、替代、骨質疏松好轉，病灶邊緣骨輪廓清晰或關節已融合，符合上述三

12、項者指標者，表示已基本治愈，D：若術后經過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復發，血沉增快，表示疾病未愈，或靜止后有復發，仍應繼續全身治療，若X線檢查再次出現膿腫及死骨，或發現原來病灶清除不徹底，應考慮再次手術。（注：實現目標 部分實現 ×未實現） 制定計劃人簽名（手簽）： 評價人簽名（手簽）： 第5頁第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診斷/問題預期目標 護 理 措 施停止時間評價效果（注：實現目標 部分實現 ×未實現） 制定計劃人簽名（手簽）： 評價人簽名（手簽）： 第6頁第 四 醫 院 護 理 計 劃 單 姓名： 床號： 診斷： ID號：日 期護理診