1、天門市需求報告天門市醫改將實行醫保總額撥付的方式來進行醫保控費，天門市現有2大醫共體，分別以天門市人民醫院、中醫醫院為龍頭。醫保局撥付5億人民幣給人民醫院醫共體，負責80萬人口的醫療報銷；撥付3.5億人民幣給中醫院醫共體，負責55萬人口的醫療報銷，醫保資金由每個醫聯體龍頭單位負責管理。（天門市醫改：醫保費用總額撥付）人民醫院醫共體人民醫院醫共體9個鄉鎮衛生院村衛生室人民醫院17個鄉鎮衛生院村衛生室中醫院中醫院醫共體醫保規定的轉診醫院，可辦理電子轉診，實時結報無電子轉診，先支付后報銷人民醫院醫共體負責人的80萬人，在市內市外任何一個醫保定點醫療機構（包括人民醫院醫共體內的醫院、中醫院醫共體內的醫

2、院、婦幼保健院、民營醫院、診所、藥店）就診費用醫保報銷部分都從人民醫院管理的5億醫保資金內撥付給患者就診的醫院；同理，中醫院醫共體負責人的55萬人，就診費用醫保報銷部分都從中醫院管理的3.5億醫保資金內撥付給患者就診的醫院。兩大醫共體支付完本醫共體當年應該承擔的所有醫保報銷費用后，若有節余,節余醫保資金將歸該醫共體所有，按6:3:1（醫院：衛生院：衛生室）的比例在醫共體內分配；若超支則由醫共體承擔超支費用，醫保局不在另外撥付。天門市全民健康信息平臺由我司承建，本項目建設將通過全民健康信息平臺采集這135萬人口在市內各醫保定點機構的“就診記錄、費用信息”，并能以人為單位歸納這些費用信息，進行定點

3、支付醫保資金。系統還需具有費用審查功能，一是通過大數據，算出同診斷同級別醫院治療該疾病的平均費用，系統自動根據相應規則判斷同級別同診斷的病例費用是否超標，將費用超額的病例信息統一展現出來，并支持一鍵調閱EMRview,方便專家組進一步審查，若審查無問題，屬于正常治療，將全額支付該病例的報銷費用，若審查有問題，將打折支付該病例的報銷費用，并對該醫院進行相關處罰。二是不管醫療費用是否超標，自動判斷本次就診是否存在不合理醫療行為導致的醫療費用，若存在無關費用，則將該類病例集中展現出來，并支持一鍵調閱EMRview,方便專家組進一步審查（該需求為后期拓展功能）人民醫院醫共體人民醫院17家衛生院村衛生室

4、HIS、醫保中醫院醫共體中醫院9家衛生院村衛生室HIS、醫保市內定點醫保機構婦幼保健院民營醫院/診所藥店HIS、醫保市外定點醫保機構轉診范圍內的醫院紙質醫保結算資料HIS、醫保天門市全民健康信息平臺數據采集歸類功能-H醫保總額支付撥付玄人民醫院醫共體患者1在A醫院就診記錄、費用信息中醫院醫共體患者1在A醫院就診記錄、費用信息在N醫院就診記錄、費用信息在N醫院就診記錄、費用信息人民醫院醫共體患者N在A醫院就診記錄、費用信息中醫院醫共體患者N在A醫院就診記錄、費用信息在N醫院就診記錄、費用信息在N醫院就診記錄、費用信息II:費用；:審查:功能|J11、對單病種費用超額案例自動歸類、專家通過查閱EMR進行相關審杳2、自動判斷本次就診是否存在不合理醫療行為導致的醫療費用（該功能為后續拓展功能）食門市全民健康信息平臺采集、歸納l患者就診記錄和費用信息醫療費用審查功能自動歸入異常醫療費用案例內,方便專家組審查分析專家可一鍵查詢該病例的本次就診信息（即EMRview）,檢查是否存在過度醫療、重復檢查'重復收燙'大處方、虛假醫療等全額支付該病例報銷款判斷是否為合理醫療范圍?4合理1