1、表A85 固質監（ ）字 第 號 工程注冊編號： 工 程 竣 工 驗 收 備 案 表 工程名稱： 建設單位： 固 原 市 建 設 工 程 質 量 監 督 站 監 制工程名稱工程地址工程規模工程類別結構類型工程用途規劃許可證件施工許可證號施工圖審查意見開工日期竣工驗收日期監督注冊號參 建 單 位 名 稱資質負責人聯系電話建設單位勘察單位設計單位施工單位監理單位備案事由： 本工程已按建設工程質量管理條例第十六條規定和房屋建筑工程和市政基礎設施工程竣工驗收暫行規定要求進行了竣工驗收，條件具備，驗收合格，備案文件齊全，現報送備案。 建設單位 （公章） 負責人 報送時間： 年 月 日 固原市建設工程質量

2、監督站制 竣工驗收備案文件清單內 容份數驗證狀況備 注1. 工程竣工驗收備案表2. 規劃許可證及其它規劃批復文件3. 施工圖設計文件審查報告4.工程施工許可證或開工報告5. 工程質量監督手續6. 公安消防、環保、規劃、節能等部門的認可文件或者準許使用文件7. 質量合格文件（1）勘察設計部門對地基及地基處理的驗收文件（2）單位工程質量驗收記錄（3）單位工程質量評定文件8. 地基及基礎、主體結構驗收記錄及檢測報告（1）勘察單位提出的工程質量檢測報告（2）設計單位提出的工程質量檢測報告（3）監理單位提出的工程質量檢測報告（4）施工單位提出的工程竣工報告（5）建設單位提出的單位工程竣工驗收報告9. 建

3、設工程質量保修書10. 住宅工程質量通病防治相關表格12 其他文件 本工程的竣工驗收備案文件于 年 月 日收訖，閱歷證文件齊全。 備案經辦人： 竣工驗收意見勘察單位意見 單位（項目）負責人： 年 月 日（公章）設計單位意見 單位（項目）負責人： 年 月 日（公章)施工單位意見 單位（項目）負責人： 年 月 日（公章)監理單位意見 單位（項目）負責人： 年 月 日（公章)建設單位意見 單位（項目）負責人： 年 月 日（公章) 固原市建設工程質量監督站制報送備案資料審查意見：該工程相關法定建設程序文件 要求；質量合格文件 要求；工程竣工驗收報告 要求；其他相關文件 要求。存在問題：工程質量驗收結論

4、：該工程 完成工程設計和合同商定的各項內容；工程竣工驗收組織形式 要求；驗收程序 要求；執行驗收標準 要求；執行國家法律、法規狀況 要求；須整改的問題 整改完畢，驗收結論 效， 該工程報送備案。存在問題： 需記錄的事項：備案管理部門負責人經辦人日期 年 月 日 備案管理機構審查意見： （公章） 年 月 日工 程 竣 工 驗 收 備 案 表填表說明：1、建設單位應自工程竣工驗收合格之日起15各工作日內，向備案機關辦理備案手續。2、工程質量監督機構應自工程竣工驗收合格之日起5個工作日內，向備案機關供應工程質量監督報告。3、備案機關收到建設工程竣工備案文件并驗證文件齊全后加蓋文件收訖印章，并依據相關規定進行審查，對不符合備案要求的，應在收訖竣工驗收備案文件15日內，責令停止使用，重新組織竣工驗收；對符合備案要求的，應在15個工作日內辦理。注：1.本表用鋼筆、墨筆填寫清楚。 2.所列文件如為復印件應加蓋復印單位的公章，并注明原件存放處，經辦人的姓名、日期。3.本表一式二份，一份由備案管理部門存檔，一份在建設單位進行