1、慢性疾病管理制度一、設專(兼)職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。二、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，把握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫三、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。四、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳資料五、對本轄區已確診的二種慢性病(高血壓、糖尿病)患者進行控制管理.為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，具體記錄六、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務.功市日)夏一、堅持定期走訪村(居)委會老年人，至少每3個入戶走訪一次轄區登記在卡

2、的老年人、及時掌握老年人變化情況，見面率達9f1%以上。二、對新出院老年患者的第一次隨訪，根據疾病的分期，對患者及家屬進行康復治療指導，完整填寫相關隨訪記錄。三、對疾病期、波動期、人在戶不在、戶在人不在的老年病人進行隨訪，了解病人的病情一變化、治療情一況、去向，填寫隨訪記錄。四、指導老年一患者按時服藥，觀察患者可能出現的藥物副反應，動員老年人參加村(社區)組織的健康活動。五、隨訪期間發現生活困難，符合免費服藥治療標準的老年患者，與有關部門協商，使患者享受免費藥物治療。老年保健工作制度一、設專兼)職人員負責老年保健工作，建立網絡制定工作計劃二、對轄區內老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、

3、建立健康檔案.三、對以居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務四、對患有慢性病的老人進行管理進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導五、對于高危行為老人，進行健康指導、進行行為危險因素干預。六、開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。漫性病監測制度一、公共衛生管理科全面負責慢性病監測管理工作口科主任為本轄區相關業務的管理者和監督者、各經管醫生是慢性病的報告責任人。二、報告范圍:高血壓、搪尿病。三、接診醫生發現確診的上述二種需要報告的病例，定期內向公共衛生管理科報告，公共衛生科收到報告一卡、審核

4、合格登記后，及時向市疾控中心報出卡片。四、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。五、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實加倍處罰。重性精神疾病管理制度一、成立本轄區重性精神疾病衛生工作領導小組，建立街道、村(居)委會、監護人三級精神衛生管理網絡，制定工作計劃，定期召開例會。二、開展重性精神疾病流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確將相關報表上報至市重性精神疾病領導小組工作辦公室。三、開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。四、開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應

5、及時轉診至上級專業機構確診。五、建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。六、指導監護人督促病人按時服藥，觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動忐人參為口社區組織的康復活動。七、病人就診或醫務人員到病人家中診療時，應有家屬或監護人陪同。八、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。九、對;三無”精神病人登記造冊并上報:對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助申請享受、發放免費藥物治療。居民健康檔案管理制度一、加強檔案的治理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案.健康檔案要采用統一表格，在內容上要具備完整性、

6、邏輯性、正確性、嚴厲性和規范化二、建立專人、專室、專拒保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現檔案微機化管理。三、為保證居民的隱私權，未經準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時，只寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。四、健康檔案要求定期整理，動態管理，不得有死檔、空檔出現，要科學地運用健康檔案，每月進行一次更新、增補內容及檔案分析，對碧區衛生狀況進行全面評估，并總結報告保存。五、居民健康檔案存放處要做到“十防”(即防盜、

7、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密)工作。六、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應嚴格執行相關程序和加去，禁止擅自銷毀。居民健康檔案建檔制度一、居民建檔率要符合市衛生局的要求。設立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的準則為家庭和居民建立健康檔案。二、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整齊、美觀和規范有序，逐漸實行計算機化管理。三、居民健康檔案應由全科醫師負責填寫，責任醫生要對健康檔案進行按照65歲以老人、兒童、孕產婦、慢性病人及重性精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設目錄和分類信息登記四、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，結合

8、參加合作醫療農村居民和育齡已婚婦女每年一次的健康體檢，以及兒童防疫接種和體檢、孕產婦系統管理和常見婦女病檢查、臨床診斷治療、職業體檢和健康隨訪服務等資料內容，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發現的健康問題，進、有針對性的以健康教育為董點的健康干預。五、資料管理人員及責任醫師，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。居民健康檔案信息管理制度一、加強信息化建設及時準確收集、整理、統計、分析管理相關信息。二、公共衛生科信息員每個月定期向上級主管部門報告新增建檔花名冊、報表及其他相關資料。按要求上報的各種統計數據和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改三、建立健全居民健康檔案信

9、息登記、統計制度，做好統計匯編，遵守各種信息資料的保密制度·計算機化健康檔案，要在技術上加強用戶權限和密碼管理設計，使所有操作和使用者在獲得認可后，才能登陸。四、根據統計指標，定期分析工作效率、工作質量，及時總結經驗、發現問題、改進工作五、逐步健全網絡信息系統，做好數據錄入及整理工作六嚴格執行計算機操作規范，定期對計算機進行保養維護及數據備份。居民健康檔案崗位責任一、負責健康檔案文本保管，資料微機輸入，保持微機內的記錄與文本記錄一致，并做到同步更新及動態變更管理有序。二、居民健康檔案由社區衛生服務中心保管，應保證居民信息資料的完整性與可利用性。三、非檔案資料管理人員，不得隨意翻閱已經

10、建好的各種檔案資料.未經檔案資料管理人員同意，任何人不得調出、轉借各種檔案資料。凡非本人管轄區居民的診療情況應及時反饋給轄區責任醫生，以便納入該居民本人的健康檔案;凡居民因大病轉上級醫院住院時應隨帶健康檔案出院后繼承交由社區責任醫生保管并及時將本次住院概況記入檔案四、責任醫生是轄區內居民健康檔案建檔的第一責任人。對填寫健康檔案的責任醫生應進行培訓。按統一的規范來描述記錄，內容要真實可靠;符合邏輯、不得隨意涂改。如有改動，責任醫生必須簽字，以示負責。做到字跡清晰，格式規范統一。五、對各科室查閱、使用電子版健康檔案設置不同層級的使用權限、保證信息安全。調閱檔案必須有登記。六、純熟運用各種衛生服務管理軟件，保證信息渠道通暢，每月有資料匯總、統計、分析，主要數據上墻。做好信息的開發利用工作。高危孕產婦急救管理制度1、孕婦早孕建卡時，應對孕婦進行高危評分及初篩2、高危孕產婦要專冊登記