1、DES的植入技術（一）DES的本概念DES以支架為載體，靶向性攜帶藥物到達血管損傷部位， 并在一定時間內持續作用與支架置入部位，抑制血管壁的炎 癥反應和內膜的過度增生，降低介入治療后再狹窄的發生 率。支架式局部藥物釋放的理想平臺，它與涂層基質以及生 物活性藥物構成了 DES的三個基本部分。理想DES的特征： 具有明顯抑制內膜增殖的作用， 將再狹窄率降低至10% 以下，作用途徑可能是抗血栓形成、抗炎癥反應、抗增殖效應； 不影響靶血管局部正常的損失修復過程，植入支架后能夠快速內皮化而且無或只有輕微新生內膜形成； 不增加早期以及晚期血栓形成的風險； 無邊緣增生效應； 無晚期動脈瘤形成、延遲再狹窄現象

2、，不促進動脈粥樣 硬化反應; 具有生物相容性，無毒性。1. 金屬支架本身應具有的特點 有理想的幾何形狀保證均勻的藥物分布； 植入支架后與血管壁緊密貼合以保證有效地將藥物釋放 到血管壁； 有一定的可視性以保證精確定位，尤其是植入多個支架 時，能保證既不重疊過多又不在兩個支架間留有空隙； 不影響分支血流以及對分支的介入操作； 對各種復雜病變都能順利植入；2. 對支架涂層基質的要求 不引起炎癥反應和血栓形成； 有精確地血流動力學數據（釋放時間-劑量曲線）； 藥物涂層具有一定的彈性，在支架膨脹過程中不會裂開、撕脫； 不影響藥物的藥理性質； 不影響支架的結構和操作性; 穩定、經濟，方便消毒滅菌多種藥物涂

3、層方式：直接叫藥物負載于支架上： 如前列腺素、 紫杉醇；大部分藥物需要采用不可降解或可降解物質作為涂 層材料攜帶藥物。Excel支架采用可降解的聚乳酸。3. DES對所攜帶的藥物的要求 有明確的作用機制； 有精確的藥動學和藥代學數據； 有明確的治療劑量和中毒劑量； 根據患者和血管解剖情況的不同可以調整劑量； 具有聯合應用其他藥物的可能性； 輕微的全身和局部毒性反應，在所用的劑量和釋放動力學特征下具有良好的血管相容性； 方便消毒滅菌、制備成帶藥支架后能維持一定時間的穩定 性，且價格不高DES常用的藥物依據藥物的作用機制及其所針對再狹窄過程的不同靶點分為兩大類：一類為：被動的抗血栓作用的DES，即

4、通過攜帶磷酸膽堿、肝素、硅碳合金等在支架的表面形成完整的被膜，以減 少血栓的形成，從而降低再狹窄。另一類：主動抗增殖、抗炎癥作用的DES，即攜帶細胞周期抑制劑（如雷帕霉素及其衍生物、紫杉醇及其衍生物、 放線菌素D等）、抗炎劑（地塞米松）、金屬基質蛋白酶抑制 劑、一氧化碳供體、抗硬化因子、雌二醇等藥物，抑制支架 術后血管內膜的過度增生，降低再狹窄率。（二）DES的種類和特點1.非生物降解DES第一代冠脈支架：雷帕霉素、紫杉醇DES: Cypher Select， Taxus、Endeavor、Xience V、Firebird 等。雷帕霉素的釋放周期為 28天，具有較強的抗細胞增殖和 免疫抑制作

5、用，主要作用于平滑肌細胞有絲分裂的G1期， 使細胞有絲分裂停止于 GO期。但他不破壞正常的細胞周期， 在一定條件下被抑制的細胞可恢復到正常的細胞周期。研究 發現，西羅莫司可以選擇性的抑制平滑肌細胞的遷移和增 值，抑制內膜的過度增生。紫杉醇DES:紫杉醇通過抑制微管聚集、穩定多聚微管的功能而在細胞周期的 G0/G1期和G1/M期抑制平滑肌細胞 的增值，也抑制細胞的遷移。Taxus支架是將Paclitaxel包被于Boston公司的Express 2支架上的 DES。2.生物降解涂層的 DES主要有金屬支架+生物可降解涂層+特異性的藥物：如聚 乳酸為載體的DES: Excel，可生物降解的特殊合金

6、（鎂 +稀 土材料）直接攜帶藥物、攜帶藥物并可完全降解的組織工程 支架。Excel支架的涂層為聚乳酸生物可降解材料，在體內36個月后可完全降解為水和二氧化碳，且支架的涂層和攜帶的 藥物混合后僅涂布于支架的外層，即與血管壁接觸的一側， 管腔內側無涂層和藥物。（三）DES的適應癥和禁忌癥1.適應癥除原有的支架適應癥外，DES的臨床應用還具有以下的特點：（1）DES的臨床適應癥有缺血證據的冠心病，尤其是合并糖尿病等高再狹窄危險 的患者。研究顯示對 ACS （含AMI ）患者使用 DES也是安 全有效的。（2）推薦的病變/血管適應癥自身冠狀動脈病變、 CTO、小血管（靶血管直徑 <3mm ）、

7、彌漫性病變（尤其是病變長度 >15mm ）。（3）病變/血管的相對適應癥 分叉/血管開口出病變、CTO、 多支病變、無保護的左主干、支架內再狹窄病變、橋血管病 變等2.禁忌癥或相對禁忌癥大量血栓病變、無法擴張的病變，不能耐受阿司匹林和氯 吡格雷治療及抗凝的患者、不適宜介入治療或支架治療的患 者以及對316L不銹鋼、支架或涂層藥物過敏的患者。對于以下情況建議使用金屬裸支架：依從性差、經濟困難，不能保證長期藥物治療的患者，近期需要進行非心臟手術的 患者，預期壽命較短伴有其他不適宜DES的情況。介入治療前，應對患者的臨床情況給予恰當的評價，除外腫瘤、血液病、出血性疾病等。如患者在術后發生出血并發 癥，應權衡血栓形成與出血的風險比