1、省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程試驗、檢測、管理記錄表省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程項目建設辦公室二OO九年四月 前言為確保全面完成省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程建設目標，實現建設項目全過程規范化管理和資料的統一歸檔，按照JTG F80/1-2004公路工程質量檢驗評定標準、JTG G10-2006公路工程施工監理規范及其它有關施工技術規范,結合建設項目的具體情況，編制了本套建設管理、施工、監理統一用表。本套表格按照不同內容分為五篇：第一篇：管理、檢查；第二篇：路基、路面；第三篇：橋梁、涵洞；第四篇：試驗；第五篇：檢驗報告。在表格填寫過程中，必須認

2、真學習領會表格的內容、抽檢頻率、目的，實事求是及時認真填寫，以便能夠全面、真實地反映工程施工、監理全過程，起到嚴格控制工程質量的作用。本套表格的解釋由省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程項目建設辦公室負責。請各使用單位在實際工作中注意總結經驗,，根據需要增加與完善表格，把我們的工程做得更好。編 者：二九年四月總 目 錄第一篇管理192第二篇路基、路面.93113第三騙橋梁、涵洞114157第四篇試驗158216第五篇檢驗報告217262第一篇管理、檢查目 錄1、工程開工令(監管01-1)72、建設項目交樁交接表(監管01-2)83、第-合同段工程開工報告(監管02)9 4、第合同段總

3、體施工組織設計報審表(監管02-1)104、第合同段總體施工進度計劃報審表(監管02-2)115、_工程分項開工報告(監管03)126、工程分項施工組織設計報申表(監管03-1) 137、施工放樣檢驗表(監管03-2) 148、高程測量匯總表(監管03-2-1) 159、中線測量成果表(監管03-2-2) 1610、中線測量成果表(監管03-2-2-1)1711、導線測量成果表(監管03-2-3)1812、大中橋控制測量成果表(監管03-2-4)1913、建筑材料報驗單(監管03-3) 2014、鋼筋使用許可證(監管03-3-1) 2115、水泥使用許可證(監管03-3-2) 2216、碎(礫

4、)石使用許可證(監管03-3-3) 2317、砂(礫)石使用許可證(監管03-3-4) 2418、片(塊)石使用許可證(監管03-3-5) 2519、石灰使用許可證(監管03-3-6) 2620、石屑使用許可證(監管03-3-7) 2721、礦粉使用許可證(監管03-3-8) 2822、土工合成材料使用許可證(監管03-3-9)2923、路用粉煤灰使用許可證(監管03-3-10)3024、瀝青使用許可證(監管03-3-11)3125、路基填料使用許可證(監管-03-3-12) 3226、重型擊實標準使用許可證(監管03-3-13)3327、水泥混凝土配合比使用許可證(監管03-3-14) 34

5、28、水泥砂漿配合比使用許可證(監管03-3-15)3529、路面基層底基層材料使用許可證(監管03-3-16) 3630、瀝青混凝土配合比使用許可證(監管03-3-17)3731、進場設備報驗單(監管03-4) 3832、-月份土石方工程完成情況計算表(監管-04) 3933、-月份-橋上部工程完成情況統計表(監管05) 4034、-月份-橋下部工程完成情況統計表(監管06) 4135、-月份小橋(通道)工程完成情況統計表(監管07) 4236、-月份涵洞工程完成工程量統計表(監管08) 4337、-月份排水、防護、交通工程其它雜項工程完成情況統計表(監管09)4438、-月份工程完成量匯總

6、表(監管10)4539、工程變更申請報告(監管11)4640、工程變更費用計算表(監管11-1) 4741、工程變更現場實施方案處理意見(監管11-2) 4842、設計變更通知(監管11-3) 4943、工程變更指令(監管12) 5044、變更設計報告單(監管13) 5145、工程質量事故(問題)報告單(監管14) 5246、工程質量事故(問題)處理意見通知單(監管15) 5347、工程停工指令(監管16-1) 5448、工程暫時停工指令(監管16-2) 5549、復工申請(監管17) 5650、復工指令(監管18) 5751、中間交工申請報告(監管19) 5852、中間交工證書(監管20)

7、5953、索賠申請報告(監管21) 6054、索賠金額申請表(監管22) 6155、工程延期申請報告(監管23) 6256、工程延期審批表(監管24)6357、監理工程師報告(監管25) 6458、承包單位報告(監管26) 6559、通知(監理通用)(監管27) 6660、監理日報(監管28) 6761、工程缺陷責任期終止證書(監管29) 6862、工程交工申請報告(監管30) 6963、工程交工證書(監管31) 7064、工地會議紀要 (監管32)7165、分項工程質量檢驗評定表(監管33) 7266、分部工程質量檢驗評定表(監管34) 7367、單位工程質量檢驗評定表(監管35) 7468

8、、標段工程質量檢驗評定表(監管36) 7569、建設項目質量檢驗評定表(監管37) 7670、-工程匯總表(監管38) 7771、混凝土抗壓強度匯總表(監管39) 7872、-橋混凝土抗壓強度匯總表(監管40) 7973、-水泥砂漿抗壓強度匯總表(監管41) 8074、鋼筋試驗匯總表(監管42) 8175、水泥檢查試驗匯總表(監管43) 827、碎(礫)石、砂試驗匯總表(監管44)8377、片(塊)石、砂試驗匯總表(監管45) 8478、石灰試驗匯總表(監管46) 8579、重型擊實試驗匯總表(監管47) 8680、瀝青試驗匯總表(監管48) 8781、無側限抗壓強度匯總表(監管49) 888

9、2、路基、路面底基層、基層壓實度匯總表(監管50) 8983、-月份質量抽驗匯總表(1) (監管51) 9084、-月份質量抽驗匯總表(2) (監管52) 9185、檢驗申請批復單(監管53) 92工 程 開 工 令合同號：監管：01-1致（承包人）：根據你合同段呈報的項目開工報告及合同通用條款第41.1條的規定，經審核確認符合合同文件有關要求，特發此開工令。接到開工令后，應按合同條款要求連續均衡安排施工。并提出分部及部分分項工程開工報告報高級駐地監理工程師審批。總監理工程師：二00 年月日抄報：省道211線包頭市固陽至百靈廟一級公路改建工程項目建設辦公室 抄送：第高級駐地辦建設項目交樁交接表

10、合同號： 監管：01-2設計單位（交樁單位）：監理單位：承包單位：開工項目：樁號：交接內容：交接各方簽字簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：存在問題及解決措施：主持方評述：（附：交接草圖）簽字：日期：備注：第合同段工程開工報告承包單位： 合同號：監理單位： 監管：02致總監理工程師： 根據合同條款的要求，我合同段已做好開工前的一切準備工作，現申請正式開工，請予批準。 計劃開工日期： 計劃竣工日期： 附件：1、 總體施工組織設計報申表2、 總體施工進度計劃報申表 承包人：日期：高級駐地監理工程師意見： 簽名： 日期： 總監理工程師意見：簽名： 日期：第合同段總體施工組織設計報審表承包

11、單位： 合同號：監理單位： 監管：02-1致總監理工程師：根據合同條款，現報上工程的總體實施性施工組織計劃，請予批準。主要內容：1、工程概況及主要工程數量。2、總體施工進度計劃（橫道圖）。3、施工管理組織機構及人員分工。4、材料、設備、人員進場計劃。5、重點工程施工技術方案。6、質量控制措施。 承包人：日期：高級駐地監理工程師意見：簽名：日期：總監理工程師意見：簽名：日期：第合同段總體施工進度計劃報審表承包單位： 合同號：監理單位： 監管：02-2致總監理工程師：根據合同條款，現報上工程的總體施工進度計劃，請予批準。主要內容：1、總體施工進度計劃。2、材料、設備、人員進場計劃。3、重點工程施工

12、技術方案。4、質量控制措施。5、工程進度保證措施。 承包人：日期：高級駐地監理工程師意見：簽名：日期：總監理工程師意見：簽名：日期：-工程分項開工報告承包單位： 合同號：監理單位： 監管：03致高級駐地監理工程師 ：根據合同條款，我合同段已做好工程開工前的一切準備工作，現申請正式開工，請予批準。計劃開工日期：計劃竣工日期：本項工程現場負責人姓名：附件：1、 分項施工組織設計報審表2、 施工放樣報驗單3、 建筑材料報驗單及使用許可證4、 進場設備報驗單承包人： 日期：高級駐地監理工程師意見：簽名：日期：工程分項施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監理單位： 監管：03-1致高級駐地監理工程師：

13、根據合同條款，現報上工程的實施性施工組織計劃，請予批準。主要內容：1、工程概況及主要工程數量。2、詳細施工進度計劃（橫道圖）。3、項目管理組織機構及人員分工。4、材料、設備、人員進場計劃。5、重點工程施工技術方案。6、質量控制措施。7、工程進度保證措施。承包人：日期：合同管理工程師意見：簽名：日期：高級駐地監理工程師意見： 簽名：日期：施工放樣檢驗表承包單位： 合同號：監理單位： 監 管：03-2致：測量工程師根據合同要求，已完成施工放樣工作，清單如下，請予批準。附件：1、高程測量匯總表 監管03212、中線測量成果表監管0322-(1、2）3、導線點測量成果表監管03234、大、中橋控制測量

14、成果表監管0324承包人：日期：自檢結論：簽名：日期：測量工程師意見：簽名：日期：高 程 測 量 匯 總 表承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:03-2-1水準點編號樁號及位置設計高程（m）實測高程（m）誤 差（mm）采用高程（m）備 注原始增設測 量制 表測量監理工程師日 期中 線 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:0322交點或轉點號偏 角 值交 轉 點 間 距設計實測誤差備注設計實測誤差備注附圖： 實測圖示測 量制 表測量監理工程師日 期中 線 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:0322-2-1樁號設計坐標實測坐標坐標差值(cm)備 注

15、XYXYXY后視X=Y=計算距離D=計 算方位角=測站X=Y=附圖:實測圖示測量計算復合監理工程師日期導 線 點 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:0323導線點序號設計坐標實測坐標設計距離(m)實測距離(m)誤差(cm)備注原始增設XYXY測 量記 錄計 算測量監理工程師日 期大 中 橋 控 制 測 量 成 果 表承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:0324點位及編號座 標橋位控制網與路線聯測說明：XY控制網基點圖示：墩臺中心或樁位測 量制 表測量監理工程師日 期建 筑 材 料 報 驗 單承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:033致試驗工程師 下列建筑材料經自

16、檢試驗，各項技術指標符合規范要求，報請騅，并準予使用。附：1、材料出廠質量保證書；2、材料自檢試驗報告。材料名稱材料來源、產地材料規格使用部位進場數量材料進場時間取樣地點備注試驗監理工程師意見：簽字： 日期：試驗負責人制表自檢日期鋼筋使用許可證承包單位： 合同號：監理單位： 監管：0331擬用于橋名或樁號使用部位鋼筋品種直徑（mm）出廠日期鋼筋性能試驗技術指標抗拉強度(MPa)屈服點(MPa)伸長率（%）180º內徑冷彎（d）可焊性銹蝕情況取樣來源及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字： 日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發

17、證單位總監辦中心實驗室通知日期水泥使用許可證承包單位：合同號：監理單位：監管：0332工程內容使用部位水泥品種及強度等級出廠日期水泥試驗技術指標實測抗壓強度(MPa)安定性凝結時間初凝： 終凝：標準稠度(%)比重（g/cm3）細度取樣來源及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試 驗結 論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期碎（礫）石使用許可證承包單位： 合同號：監理單位： 監管：03-3-3工程名稱使用部位料場名稱規格料場儲量現場儲量碎（礫）石試驗技術指標吸水率（%）壓碎值（%）軟弱顆粒含量（%）堆積密度（g/

18、cm3）磨耗率(%)針片狀含量（%）表觀密度（g/cm3）堅固性(%)泥土含量（%）篩分結論取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試 驗結 論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期砂（礫）石使 用 許 可 證承包單位： 合同號：監理單位： 監管：0334工程內容使用部位料場名稱料場儲量砂（礫）試驗技術指標細度模數平均粒徑砂類有機質含量（%）含泥量（%）云母含量（%）輕物質含量（%）SO3含量（%）堅固性（%）級配情況取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人

19、員試 驗結 論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期片（塊）石 使 用 許 可 證承包單位：合同號：監理單位：監管：0335工程內容使用部位料場名稱類別料場儲量現場儲量片（塊）石試驗技術指標石料名稱抗壓強度（MPa）石料等級磨耗值（%）取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期石灰使用許可證承包單位：合同號：監理單位：監管：0336工程內容使用部位料場

20、名稱類別料場儲量現場儲量石灰試驗技術指標松容重（g/cm3）鈣鎂含量（%）未消解殘渣含量（%）取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期石屑使用許可證承包單位： 合同號:監理單位：監管：03-3-7工程內容使用部位料場名稱類 別料場儲量現 場 儲 量試驗技術指標含泥量（%）吸水率（%）通過各篩孔百分率（%）9.54.752.360.60.075堅固性（%）表觀密度（g/cm3）篩分結論取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單

21、編號取樣人員試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見： 簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期礦粉使用許可證承包單位： 合同號：監理單位： 監管：03-3-8工程內容使用部位瀝青產地出廠質量標準試驗實際技術指標表觀密度礦粉粒度范圍親水系數含水量塑性指數備注取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字:試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見：簽字：總監辦試驗工程師意見：簽字：發證單位總監辦中心實驗室通知日期土工合成材料使用許可證承包單位：送樣日期： 合同號：監理單位：編號： 監管：03-3-9工程內容使用部位

22、材料用途現場儲量土工合成材料試驗技術指標單位面積質量（g/m2）抗拉強度 (kN/m)網格尺寸（mm）單向拉伸格珊取樣地點及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦監利工程師意見：簽字：總監辦監利工程師意見：簽字：發證單位總監辦中心實驗室通知日期路用粉煤灰使用許可證承包單位： 合同號:監理單位： 監管：03-3-10工程內容使用部位材料名稱材料來源粉煤灰材料試驗技術指標SiO2燒矢量Fe2O3比表面積AI2O3含水量試驗結論試驗員取料員駐地辦試驗工程師意見：簽字：總監辦試驗工程師意見：簽字：發證單位總監辦中心實驗室通知日期瀝青使用許可證承包單位：合同號：監理單位：監

23、管：03-3-11工程項目使用部位瀝青產地類別出場質量標準現場儲量瀝青試驗實際技術指標針入度（1/10mm）密度（g/cm3）延伸度（cm）溶解度（%）軟化點（）含蠟量（%）閃點（）備 注取樣來源及代表批量取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期路基填料使用許可證承包單位：合同號：監理單位：監管：03-3-12工程名稱取樣地點擬用路段試 驗 技 術 指 標土壤名稱或分類塑性指數重型擊實標準最佳含水量（%）液塑限（%）液限最大干容重（g/

24、cm3）塑限天然含水量（%）燒失量（%）土壤易溶鹽含量（%）土壤比重（g/cm3）土壤有機質含量（%）貫人2.5mm時CBR值(%)顆粒分析結論貫人5mm時CBR值(%)取樣地點支距、平均運距、便道等情況及代表批量檢驗申請單編號取樣人員試驗結論簽字： 試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位總監辦中心實驗室通知日期重型擊實標準使用許可證承包單位：合同號：監理單位：監管：03-3-13工程內容取樣地點擬用路段試 驗 技 術 指 標土壤名稱或分類塑性指數重型擊實標準最佳含水量（%）液塑限（%）液限最大干容重（g/cm3）塑限檢驗申請單編號取樣

25、人員試驗結論簽字： 試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位通知日期水泥混凝土配合比使用許可證設計強度等級擬用工程項目施工部位理論配合比試件強度（MPa）材料水水泥砂碎石礫石摻加劑3d7d28d重量比用量/ m3材料要求水泥碎（礫）石砂生產廠家最大粒徑細度模數水泥品種規格摻配比例摻加劑出廠時間出產廠家出廠強度等級型號實測抗壓強度占水泥質量%水灰比坍落度（mm）級配情況試驗結論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見： 簽字：日期發證單位通知日期承包單位：合同號：監理單位：監管：03-3-14水泥砂漿

26、配合比使用許可證承包單位：合同號：監理單位：監管：03-3-15設計砂漿強度等級擬用工程項目施工部位理論配合比（%）試件強度（MPa）材料水水泥砂3d7d28d重量比材 料 要 求水泥砂生產廠家出廠日期最大顆粒水泥品種出廠強度等級細度模數實測抗壓強度（MPa）試驗結論簽字： 試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見：簽字：日期：總監辦試驗工程師意見：簽字：日期：發證單位通知日期路面基層、底基層材料配合比使用許可證承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:03-3-16使用路段最大干密度（g/cm3）最佳含水量(%)配合比階段各種材料比例（重量比%）材料要求或采用標準水泥石灰粉煤灰砂礫碎石石灰水泥粉煤灰砂礫碎石7d抗壓強度（MPa）設計配合比室內配合比現場試驗配合比采用配合比備 注試 驗結 論簽字：試驗單編號試驗人員駐地辦試驗工程師意見： 簽字：日期：總監辦試驗工程師意見： 簽字：日期：發證單位填表人發證日期瀝青砼配合比使用許可證承包單位: 合同號:監理單位: 監 管:03-3-17設計瀝青砼類型外加劑類別擬用工程部位理論配合比（%）抗剝落劑占瀝青用量的百分比（%