1、 南充市醫療保險稽核規程第一條 為了規范醫療保險稽核工作，確保醫療保險費應收盡收和醫療保險基金安全，根據社會保險費征繳暫行條例（國務院令第259號）、社會保險稽核辦法(勞動和社會保障部令第16號)和國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規程。第二條 本規程適用于全市各級醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）經辦醫療保險業務適用本規程。第三條 各級經辦機構每年應按參保人數的一定比例確定稽核工作面，擬訂年度稽核工作計劃。稽核對象按以下方式確定：（一）數據庫中隨機抽取；（二）根據數據庫信息異常情況或基金征繳部門提供參保單位工資總額異常情況確定；（三）根據社會舉報、有關部門轉辦、上級交辦、異地信函協查件

2、等資料確定；（四）根據國家和勞動保障部門有關規定確定。第四條 稽核醫療保險登記情況。1、醫療保險登記、變更登記、注銷登記是否符合有關法律、法規、規章和規范性文件的規定；2、有關登記是否真實有效。第五條 稽核醫療保險繳費情況。（一）稽核醫療保險繳費情況的主要內容：1、繳費單位和繳費個人申報的醫療保險繳費人數、繳費基數是否符合國家和省、市有關規定；2、繳費單位和繳費個人是否按時足額繳納醫療保險費；3、欠繳醫療保險費的單位和個人的繳費能力及補繳情況。4、國家規定的或者勞動保障行政部門交辦的其他稽核事項。（二）稽核醫療保險繳費情況的方法：1、查閱醫療保險基數申報表，摘錄參保單位已申報的繳費人數和繳費基

3、數。2、實地查閱職工工資發放明細表、勞動工資統計臺帳、與繳費基數有關的會計總帳、明細帳、原始憑證、年度會計決算報表及職工名冊、人事檔案，核實繳費人數及工資總額、繳費基數。3、對欠費的參保單位，定期或不定期進行稽核，審核其資產負債表、損益表等會計報表，調查其生產經營、工資發放等情況，綜合評估繳費能力，督促其履行繳費義務。第六條 稽核門（急）診醫療費情況（一）識別患者身份。稽核部門應定期抽查門（急）診在患者掛號、就診時是否驗證患者有效身份證件。（二）核查處方、病歷和收據存根，門（急）診是否按規定保管處方和病歷；醫療機構保存的處方、收據存根與參保患者報醫保經辦機構的是否一致。（三）核查檢查、化驗、治

4、療項目，醫療機構是否具有報銷憑據中所列項目的設備、設施或外檢報告；檢查、化驗、治療項目的單據是否相符及是否存在過度服務等問題。（四）核查藥品管理。醫療機構是否嚴格執行服務協議的相關規定；藥品價格和質量是否符合國家規定；有無將處方藥品換成目錄以外藥品或非準字藥、保健品、其他物品等行為。第七條 稽核住院費用情況：（一）稽核入院指征。（二）稽核出院指征。（三）稽核因病施治情況。1、核查患者治療相關單據，重點核查醫囑單、病程記錄單、檢（驗）單或治療記錄單、申報明細單是否一致；2、核查合理用藥，重點核查是否存在超常規劑量、超療程、同類藥或相同抗菌譜藥物聯合應用、無明確指征而長期用藥等。（四）稽核住院醫療

5、費的申報情況。重點核查申報的項目及數量，是否存在無據可查、申報不實、套項申報（將無收費標準的項目套用標準項目進行收費，視為套項申報）。（五）稽核住院支付、結算情況。重點稽查是否存在分解收費（將同一治療或手術的各個步驟分別收費視為分解收費）、轉嫁拒付（醫院在患者出院時，不及時為患者結帳，并將醫保經辦機構拒付醫院的費用轉稼給患者承擔）、分解住院（患者未達到出院標準，或住院時間未達到政策規定的結算期，醫院為患者辦理出院，接著再次辦理入院的行為，視為分解住院）。第八條 稽核定點醫院的協議管理：（一）定點醫院執行醫療保險政策情況。重點檢查是否按規定建立與醫療保險政策相適應的內部管理制度等。（二）專用處方

6、、收據的管理和使用情況。重點檢查專用處方、收據有無專人管理，使用是否有記錄；有無票據分開、收據上下聯是否相符，是否存在分解處方、陰陽處方等行為；有無向非定點醫院出讓專用處方、收據等情況。（三）向醫保經辦機構申報信息的情況。主要檢查醫院對申報信息的管理情況，核查報送的信息是否真實、準確，患者每日清單記載的費用與申報費用是否一致。第九條 稽核定點藥店：（一）定點藥店是否按服務協議的規定配備了服務所需的專（兼）職人員和設施；（二）抗生素出售是否按規定實行藥師售藥，并保存單據備查；（三）是否存在品種變換、以物代藥等行為；（四）醫保藥品的質量、定價是否符合藥監、物價規定；（五）醫保患者購藥情況是否按規定

7、提供消費回執清單并便于核對。第十條 稽核享受醫療保險待遇人員：（一）確認就醫參保人員身份，證件是否存在冒名現象；（二）參保人員是否按照規定就醫；（三）參保人員辦理特殊疾病門診醫療待遇、轉診轉院就醫時病情是否相符，稽核異地就醫的醫保人員情況是否屬實；（四）審查參保人員的就醫是否符合醫療保險基金支付的條件和范圍；（五）參保人員報銷票據及就醫資料的真實性和完整性。第十一條 稽核方式（一）經辦機構稽核部門以日常稽核工作為主，并根據工作計劃定期實施日常稽核。日常稽核基本形式包括實地稽核和書面稽核。實地稽核是指稽核部門進入被稽核單位就有關事項直接檢查而實施的稽核；書面稽核是指稽核部門通過檢查、分析被稽核單

8、位按要求報送有關資料的形式而實施的稽核。（二）經辦機構稽核部門對特定的對象和內容應當進行重點稽核；對于不按規定繳納社會保險費的行為，任何單位和個人有權舉報，經辦機構稽核部門應當及時受理舉報并進行稽核。重點稽核、舉報稽核可以通過實地稽核和書面稽核的形式進行。第十二條 書面稽核程序（一）稽核部門根據工作計劃和日程安排，提前向稽核對象發出醫療保險稽核通知書，告知稽核對象將與稽核事項有關的全部資料或部分資料報送經辦機構，接受書面稽核。（二）稽核人員審核稽核對象報送的資料、數據，并認真做出稽核工作底稿。對不符合報送要求的資料、數據，應要求稽核對象補報或重新報送。 （三）書面稽核發現違反法律、法規、規章問

9、題的，稽核部門應對稽核對象實施實地稽核。第十三條 實地稽核程序（一）稽核部門根據工作計劃和日程安排，提前3日向稽核對象送達醫療保險稽核通知書（附件一），告知稽核的內容、要求、方法、時間及需要準備的有關資料。特殊情況下的實地稽核可不予事先通知。（二）實地稽核應有兩名以上稽核人員共同進行。稽核人員應出示執行公務證件，說明身份，并做好有關法律、法規、規章及政策宣傳和稽核協調工作，取得稽核對象的支持和配合。（三）稽核人員應要求稽核對象提供與稽核事項相關的資料，并認真審閱稽核對象的有關情況和資料。稽核對象下設獨立核算分支機構的，稽核人員應從其總機構至分支機構逐級稽核。（四）稽核人員對稽核中發現的問題，應

10、就有關環節和個人進行調查，并按照“一事一稿”和準確反映稽核線索的原則，認真作出稽核工作底稿（附件二）。稽核過程中獲取的有關數據、資料和調查取得的證明材料，均應注明來源和時間，并經被稽核單位經辦人員或證據提供者簽字認可。不能取得經辦人員或證據提供者簽名（蓋章）的，應注明原因。第十四條 實地稽核或書面稽核結束，稽核人員均應依據稽核工作底稿，規范填寫醫療保險稽核工作記錄表（附件三），全面記錄稽核中發現的問題及所涉及的憑證等資料，并對其真實性、準確性負責。醫療保險稽核工作記錄表由稽核人員和被稽核單位法定代表人或負責人簽名（蓋章）。被稽核單位法定代表人或負責人拒不簽名（蓋章）的，應注明原因。第十五條 經

11、辦機構根據醫療保險稽核工作記錄表和取得的證據，填寫醫療保險稽核情況告知書（附件四）或醫療保險稽核意見書（附件五），報經經辦機構主管負責人審定，送達稽核對象。（一）對于經稽核未發現違反法律、法規、規章行為的稽核對象，經辦機構應當在稽核結束后5個工作日內將醫療保險稽核情況告知書送達稽核對象。（二）對于存在違反法律、法規、規章行為的稽核對象，經辦機構應當在稽核結束后10個工作日內將醫療保險稽核意見書送達稽核對象，要求限期予以改正。第十六條 經辦機構制發的醫療保險稽核意見書須送交社會保險費征繳及社會保險待遇支付環節執行并備案。第十七條 經辦機構在醫療保險稽核意見書送達之日起30日內，應了解社會保險征繳

12、環節和支付環節的執行情況和稽核對象整改落實情況，并根據執行情況和整改情況建立稽核處理信息。第十八條 稽核對象存在下列情況之一，且拒不整改的，經辦機構應當填寫醫療保險提請行政處罰建議書（附件六），報請同級勞動保障行政部門依照法律、法規、規章處理或處罰，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：（一）少報、瞞報繳費基數和繳費人數，拒不改正的；（二）拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料遲延繳納社會保險費的；（三）收到醫療保險稽核意見書后超過60日未提出復查申請、對存在的違反法律、法規、規章行為拒不改正的；（四）以各種形式騙取社會保險待遇拒不退還的。第十九條 內部監督一、醫保經辦機構稽核部門依據

13、工作計劃、群眾舉報等確定內審對象，按程序報批。二、內審計劃批準后，醫保經辦機構稽核部門組織實施，內審內容主要包括：（一）抽查參保單位申報繳費的有關原始資料，驗證參保單位的參保人數、繳費基數；（二）抽查參保單位的繳費情況，驗證是否按核定基數征繳；（三）抽查繳費情況原始資料，驗證醫療待遇計發標準的準確性；（四）抽查參保職工醫療保險待遇標準、調整待遇有關的原始資料，驗證待遇調整的準確性； （五）抽查醫療保險基金收入、支出帳目憑證，驗證基金收入、支出的正確性； （六）依據國家有關規定，需內部監督的其他內容。 三、醫保經辦機構稽核部門記錄內審中發現的問題。根據內審記錄和有關證據提出整改意見，按程序報批后送相關部門執行，并跟蹤監督。第二十條 稽核人員應當具備的條件、開展社會保險稽核