1、 深圳市勞動能力鑒定申請書深圳市勞動能力鑒定委員會：傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 受傷時間： 受傷部位： 工傷認定書編號： 個人社保號： 所在單位： 現申請做： 鑒定。第一聯 社保部門存根申請人簽名： （或單位蓋章） 年 月 日申請須知：1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片； 2、工傷認定書原件及復印件一份； 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份； 4、與工傷有關所有原始病歷資料； 5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份； 6、舊傷復發鑒定須提供：所屬工傷部門介紹信；第一次工傷鑒定結論；與工傷有關的所有病歷資料；7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需

2、提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明； 勞動能力鑒定結論送達方式選擇郵寄送達單位名稱： 聯系電話： 郵寄地址： 郵政編碼：被鑒定人： 聯系電話： 郵政編碼： 郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名： 單位蓋章：自行領取注意事項： 自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈4樓，深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。 逾期未領取的視為送達； 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 深圳市勞動能力鑒定申請書深圳市勞動能力鑒定委員會：傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號

3、碼： 受傷時間： 受傷部位： 工傷認定書編號： 個人社保號： 所在單位： 現申請做： 鑒定。第二聯 申請人（被鑒定人）申請人簽名： （或單位蓋章） 年 月 日申請須知：1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片； 2、工傷認定書原件及復印件一份； 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份； 4、與工傷有關所有原始病歷資料； 5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份； 6、舊傷復發鑒定須提供：所屬工傷部門介紹信；第一次工傷鑒定結論；與工傷有關的所有病歷資料；7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明； 勞動能力鑒定結論送達方式選擇郵寄送達單位

4、名稱： 聯系電話： 郵寄地址： 郵政編碼：被鑒定人： 聯系電話： 郵政編碼： 郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名： 單位蓋章：自行領取注意事項： 自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈4樓，深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。 逾期未領取的視為送達； 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 深圳市勞動能力鑒定申請書深圳市勞動能力鑒定委員會：傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 受傷時間： 受傷部位： 工傷認定書編號： 個人社保號： 所在單位： 現申請做：

5、 鑒定。第三聯 申請人（單位）申請人簽名： （或單位蓋章） 年 月 日申請須知：1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片； 2、工傷認定書原件及復印件一份； 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份； 4、與工傷有關所有原始病歷資料； 5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份； 6、舊傷復發鑒定須提供：所屬工傷部門介紹信；第一次工傷鑒定結論；與工傷有關的所有病歷資料；7、因病（非因工受傷）勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除（終止）勞動合同證明； 勞動能力鑒定結論送達方式選擇郵寄送達單位名稱： 聯系電話： 郵寄地址： 郵政編碼：被鑒定人： 聯系電話： 郵政編碼： 郵寄地址：注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論已送達。申請人簽名： 單位蓋章：自行領取注意事項： 自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大