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文檔簡介
1、 深圳市勞動能力鑒定申請書深圳市勞動能力鑒定委員會:傷(患)者: 性別: 年齡: 身份證號碼: 受傷時間: 受傷部位: 工傷認定書編號: 個人社保號: 所在單位: 現申請做: 鑒定。第一聯 社保部門存根申請人簽名: (或單位蓋章) 年 月 日申請須知:1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片; 2、工傷認定書原件及復印件一份; 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份; 4、與工傷有關所有原始病歷資料; 5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份; 6、舊傷復發鑒定須提供:所屬工傷部門介紹信;第一次工傷鑒定結論;與工傷有關的所有病歷資料;7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定,需
2、提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明; 勞動能力鑒定結論送達方式選擇郵寄送達單位名稱: 聯系電話: 郵寄地址: 郵政編碼:被鑒定人: 聯系電話: 郵政編碼: 郵寄地址:注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的,視為鑒定結論已送達。申請人簽名: 單位蓋章:自行領取注意事項: 自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈4樓,深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。 逾期未領取的視為送達; 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名: 單位蓋章: 深圳市勞動能力鑒定申請書深圳市勞動能力鑒定委員會:傷(患)者: 性別: 年齡: 身份證號
3、碼: 受傷時間: 受傷部位: 工傷認定書編號: 個人社保號: 所在單位: 現申請做: 鑒定。第二聯 申請人(被鑒定人)申請人簽名: (或單位蓋章) 年 月 日申請須知:1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片; 2、工傷認定書原件及復印件一份; 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份; 4、與工傷有關所有原始病歷資料; 5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份; 6、舊傷復發鑒定須提供:所屬工傷部門介紹信;第一次工傷鑒定結論;與工傷有關的所有病歷資料;7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定,需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明; 勞動能力鑒定結論送達方式選擇郵寄送達單位
4、名稱: 聯系電話: 郵寄地址: 郵政編碼:被鑒定人: 聯系電話: 郵政編碼: 郵寄地址:注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的,視為鑒定結論已送達。申請人簽名: 單位蓋章:自行領取注意事項: 自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈4樓,深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務窗口領取鑒定結論。 逾期未領取的視為送達; 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名: 單位蓋章: 深圳市勞動能力鑒定申請書深圳市勞動能力鑒定委員會:傷(患)者: 性別: 年齡: 身份證號碼: 受傷時間: 受傷部位: 工傷認定書編號: 個人社保號: 所在單位: 現申請做:
5、 鑒定。第三聯 申請人(單位)申請人簽名: (或單位蓋章) 年 月 日申請須知:1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片; 2、工傷認定書原件及復印件一份; 3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份; 4、與工傷有關所有原始病歷資料; 5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件 份及復印件二份; 6、舊傷復發鑒定須提供:所屬工傷部門介紹信;第一次工傷鑒定結論;與工傷有關的所有病歷資料;7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定,需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明; 勞動能力鑒定結論送達方式選擇郵寄送達單位名稱: 聯系電話: 郵寄地址: 郵政編碼:被鑒定人: 聯系電話: 郵政編碼: 郵寄地址:注意事項:申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的,視為鑒定結論已送達。申請人簽名: 單位蓋章:自行領取注意事項: 自鑒定之日起20日至40日內前往深圳市福田區彩田南路海天大
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